Fotosensibiliserande läkemedel - En genomgång av rapporterade fall 1991-2000

den 10 april 2001

Läkemedelverket, tidigare Socialstyrelsens läkemedelavdelning, har vid flera tillfällen uppmärksammat fotosensibilisering som en biverkan vid läkemedelsbehandling (1-8).

Eftersom en mängd nya läkemedel/läkemedelsgrupper tillkommit och samtidigt många gamla fotosensibiliserande läkemedel såsom till exempel sulfapreparat, nalidixinsyra och klorpromazin, numera används i betydligt mindre utsträckning eller utgått, finns anledning att redovisa vad som rapporterats under den senaste tioårsperioden.

Mekanismer

Det som normalt är oskadliga doser av ultraviolett eller synligt ljus kan resultera i onormala biologiska effekter, om specifika ämnen som absorberar strålningen finns närvarande i huden. Dessa kan utgöras av såväl endogena som exogena substanser. Endogena fotosensibiliserande ämnen, till exempel porfyriner, förekommer i sådana fall i högre mängd än normalt, vanligtvis beroende på enzymbrist. Exogena ämnen kan vara tillförda systemiskt eller genom utvärtes applikation. Exempel på utvärtes verkande ämnen är: växtsafter, parfymer och utvärtes läkemedel.

Fototoxiska reaktioner kan teoretiskt uppträda hos alla individer vid första expositionen om koncentrationen av det fototoxiska ämnet i huden är tillräckligt hög och ljusdosen tillräckligt stor och av rätt våglängd. Sådana reaktioner uppträder endast på bestrålad hud och består vanligtvis av ett erytem och ödem, som ibland kan bli kraftig. Detta kan således snarast liknas vid en förstärkt solbränna. Andra kliniska symtom är snabbt uppträdande intensiv brännkänsla med omedelbart erytem. Ökad hudskörhet med blåsbildning vid trauma (pseudoporfyri) kan också förekomma.

Till skillnad från fototoxiska reaktioner är de fotoallergiska immunologiskt medierade och av typen fördröjda överkänslighetsreaktioner. Reaktionen kan aldrig uppträda vid första expositionen utan kräver en sensibilisering. Utslagen uppträder några timmar till två dygn efter solexposition sedan sensibilisering inträffat och yttrar sig oftast som ett eksem. Reaktionen är inte alltid så uttalat avgränsad till solbelysta områden som de fototoxiska utslagen utan kan ibland också uppträda på icke solbelyst hud. Utifrån uppgifter i insända rapporter är det vanligtvis mycket svårt att avgöra om en fototoxisk eller fotoallergisk reaktion föreligger, varför endast diagnosen fotosensibililtet används vid biverkningsenheten.

De aktuella våglängderna finns vanligen i UVA-området, vilket innebär att inte endast utomhusvistelse vid soligt väder utan också strålningen genom fönsterglas eller i solarier utgör en risk. Sedvanliga solskyddsmedel skyddar framför allt i UVB-området och är därför otillräckliga som profylax. Däremot är kläder ett bra skydd om läkemedel inte kan sättas ut.

Rapporteringen 1991-2000

Under den senaste tioårsperioden, 1991-2000, inkom 253 rapporter med misstänkta fotosensibiliserande reaktioner. Antalet rapporter per år varierar relativt mycket, från 13 rapporter 1995 till 40 stycken under 1999. Om denna skillnad möjligen avspeglar hur antalet nytillkomna fotosensibiliserande läkemedel kan variera eller endast är ett uttryck för hur vädret i olika grad lockar till solbad går inte att avgöra vid en mera översiktlig analys. Nästan dubbelt så många kvinnor som män har i detta tioårsmaterial rapporterats utveckla fotosensibilisering i samband med läkemedelsbehandling. De flesta drabbade är i 40-60 års åldern, men samtliga åldrar upp till 90 år är representerade i materialet. Naturligt nog förekommer de flesta reaktioner under försommar och sommar då solstrålningen här i Sverige är av tillräcklig intensitet för att kunna utlösa reaktioner. Påfallande många reaktioner har rapporterats inträffa under maj månad, sannolikt beroende på att patienten då för första gången utsätter sig för mer intensiv solbestrålning i samband med perioder av varmt och vackert väder. Reaktioner som inträffat under höst och vinter har kommit vid utlandsresa eller i samband med solariebesök. En 41-årig kvinna som behandlades under fyra månader med Ciproxin för en osteit fick vid semesterresa till Kanarieöarna i december en mycket kraftig hudreaktion på solbelysta hudpartier med blåsbildning på fötter och ben. Efter utsättning av preparatet förbättrades patienten raskt.

Rapporterade läkemedel

I tabell I anges de läkemedelssubstanser, som i fyra fall eller fler anges ha orsakat eller bidragit till fotosensibiliseringen.
 

Tabell I

Antal rapporter ATC-kod Substans
40 M02AA10 Ketoprofen
20 C03EA01 Hydroklotiazid och amilorid
14 J01MA02 Ciprofloxacin
12 M01AE02 Naproxen
9 D01BA02 Terbinafin
7 C08CA02 Felodipin
7 C09AA02 Enalapril
6 J01AA04 Lymecyklin
6 J01MA06 Norfloxacin
6 L02BB01 Flutamid
5 A02BC01 Omeprazol
5 C10AA01 Simvastatin
5 N03AX09 Lamotrigin
5 N06AB04 Citalopram
5 R06AX12 Terfenadin
4 A07EC01 Sulfasalazin
4 J01AA02 Doxycyklin
4 J01CA04 Amoxicillin
4 N06AB05 Paroxetin
4 N06AX16 Venlafaxin

 

Som framgår utgör rapporter för lokalt applicerad Orudis Gel en stor del av materialet under den aktuella perioden. Orudis Gel, som innehåller ketoprofen, registrerades hösten 1995 och dess fotosensibiliserande och kontaktsensibiliserande effekter har tidigare påtalats (6-7). En nyligen publicerad artikel redogör för mekanismerna (9). Såväl en fototoxisk som en fotoallergisk reaktion kan uppstå. I de fall en fotoallergisk reaktion inträffar finns risk för korssensibilisering. Senare intag av peroralt ketoprofen eller annan närbesläktad NSAID kan då utlösa en reaktion. För peroralt ketoprofen finns hittills endast en rapport insänd.

Den fotosensibiliserande effekten av hydroklortiazid med och utan amilorid har tidigare diskuterats (8).Även i detta material förekommer rapporter.

I en tidigare sammanställning utgjorde rapporterna för nalidixinsyra, Negram, de oftast förekommande (8). De senare godkända, besläktade fluorokinolonerna, visar sig också ha en fotosensibiliserande effekt. I det aktuella materialet finns 14 rapporter för ciprofloxacin och sex för norfloxacin. Användningen av dessa två fluorokinoloner är numera ungefär lika stor men var tidigare under perioden högre avseende norfloxacin. Det större antalet rapporter avseende ciprofloxacin kan därför eventuellt tala för en högre fotosensibiliserande potential. Siffrorna är emellertid små och andra förklaringar kan finnas.

Rapporterna kommer emellertid från skilda platser i landet varför hög rapporterings-benägenhet hos någon enskild förskrivare inte kan förklara skillnaden.
Användningen av sulfonamider har minskat kraftigt och deras betydelse för fotosensibilisering har därigenom också minskat. I det nu aktuella materialet finns tre rapporter som avser kombinationen sulfametoxazol och trimetoprim, en tidigare mycket vanlig orsak till ljusutlösta utslag. Ett undantag utgörs emellertid av sulfasalazin vilket tidigare har uppmärksammats (4). När sulfapyridin frigörs och resorberas i signifikant mängd kan fotosensibilisering uppstå. Den beskrivs i dessa fall som en smärtsam brännande känsla i huden med efterföljande blåsbildning.

I det aktuella materialet noteras även förekomsten av fotosensibiliseringsreaktioner i samband med användning av SSRI-preparat. 1992 informerade Läkemedelsverket om fotosensibilitet utlöst av fluvoxamin, Fevarin (5). Ytterligare ett fall finns senare rapporterat. Även andra antidepressiva såsom venlafaxin har rapporterats kunna utlösa sådana reaktioner.

Likaså utgör nio rapporter för svampmedlet terbinafin, Lamisil, ett observandum.
Numera finns tester som i viss mån kan vara av betydelse för värdering av den fototoxiska potentialen innan ett nytt läkemedel godkänns, men spontanrapporteringen utgör fortfarande en viktig källa till ny kunskap. Fortsatt vaksamhet och rapportering är därför av stor vikt så att nya signaler kan fångas upp.

Referenser

  1. Fotosensibilisering av Moduretic, Biverkningskommittén nr 31:1979 November.
  2. Biverkningar av Piroxiam (Felden), Biverkningskommittén nr 38:1982 oktober. 
  3. Nya biverkningar, Information från Läkemedelsverket 1989:5.
  4. Nya biverkningar, Information från Läkemedelsverket 1990:3.
  5. Fevarin-fotosensibilitet, Information från Läkemedelsverket 1992:5.
  6. Orudis Gel - Kontaktdermatit och fotosensibilitet, Information från Läkemedelsverket 1997:3.
  7. Fallrapport, Information från Läkemedelsverket 1997:3.
  8. Fotosensibilisering - En genomgång av rapporterade fall inför våren, Läkemedelsbiverkningskommittén, April 1984:42.
  9. Photosensitivity to Ketoprofen, Drug Safety 2000 May:22(5)340-9.  
 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies