Kan långvarig behandling med protonpumpshämmare hämma järnabsorptionen?

den 1 februari 2001

Förskrivningen av protonpumpshämmare ((PPI) är mycket hög. Enligt statistik från 1999 såldes 2,46 så kallad DDD (definierade dygnsdoser) per 100 invånare och dag, en ökning senaste fyra åren från 1,25 DDD/100. Förskrivningen sker ofta på mycket oklara indikationer. Den syrareducerande effekten av PPI är avsevärd _ 30-40 mg omeprazol kan minska vätejonkoncentrationen med 95-99% (1-2). Med tanke på att absorptionen av olika näringsmedel, exempelvis järn, kalcium och vitamin B 12 är beroende av syra i ventrikeln är det berättigat att ställa frågan om långtidsbehandling med PPI kan åstadkomma brist på sådana ämnen och därmed utgöra ett potentiellt hälsoproblem. Låga värden på vitamin B12 har rapporterats hos patienter som under fyra års tid behandlats med omeprazol på grund av peptiska sår eller refluxsjukdom (3). Hos patienter med kronisk omeprazolbehandling på grund av Zollinger-Ellisons syndrom har sänkningen av vitamin B12-koncentrationen i serum visats vara korrelerad till graden av omeprazolinducerad syrainhibering (4).

Dietärt järn förekommer i två former, som hemjärn och som non-hemjärn. Absorptionen av non-hemjärn i kosten förbättras avsevärt av syra i ventrikeln. Minskad absorption av non-hemjärn har rapporterats hos patienter med aklorhydri (5-7), hos patienter under cimetidinbehandling (8), efter diverse kirurgiska ingrepp syftande till att minska syrasekretionen (3,7,9-15), och hos omeprazolbehandlade råttor med låg järnhalt i dieten (16). Å andra sidan fann man inte någon påverkan på järnstatusparametrar hos långtids omeprazolbehandlade patienter med Zollinger-Ellisons syndrom (17). Ett självupplevt fall väcker dock frågan om inte långvarig omeprazolbehandling kan förorsaka järnmalabsorption, åtminstone i enskilda fall.

Patientfall

En 44-årig bensinstationsföreståndare vårdades under en månad på sjukhus på grund av en svår alkoholhepatit. Han hade "sedan flera år" behandlats med omeprazol, sannolikt på grund av refluxproblem. Hans Hb låg med vissa svängningar strax under 100 under hela vårdtiden. Han hade vid inkomsten ett S-Fe på 26 med transferrinmättnad 50%, skyhöga B12-värden, vilket är vanligt vid leverskada, och normala folatvärden och retikulocytvärden. Gastroskopi visade hiatushernia och portal hypertensiv gastropati men inga esofagusvaricer. Vid utskrivningen Hb 96 g/L. Hade under hela vårdtiden, liksom vid utskrivningen, Losec MUPS.

Vid återbesök en månad senare uppmärksammade jag att patienten hade en klar järnbrist med transferrinmättnad 6%, Hb 90 g/L och patologiskt låg MCH och MCHC. Upprepade F-Hb negativa. Dietist tyckte inte att hans kostvanor kunde förklara järnbristen. Förnyad gastroskopi visade som tidigare portal hypertensiv gastropati, men ingen blödning. Normala tunntarmsvilli. Patienten sattes på Duroferon 2 x 2 i en vecka, därefter 1 x 2. Vid kontroll två veckor senare ingen uppgång i Hb, ingen retikulocytökning, S-Fe praktiskt taget oförändrat (se Fig 1), F-Hb fortsatt negativt. Fick då genomföra ett Fe-absorptionstest (S-Fe före samt en och två timmar efter två tabletter av det normalt snabbresorberade Ferromyn S). Som framgår av Fig 2 visade patienten en mycket klen uppgång av S-Fe, trots sin Fe-brist. Under misstanke om att hans omeprazol på grund av dess syrareducerande effekt skulle kunna vara ansvarigt för Fe-malabsorptionen fick patienten göra om Fe-absorptionstestet efter två dagars omeprazolkarens, dock med lika klen Fe-absorption (Fig 2).

Stegring av S-Fe 1 respektive 2 timmar efter peroral tillförsel av 2 tab Ferromyn S, samt serumjärn och transferrinmättnad i samband med järnabsorptionstesterna

Figur 1

Illustration Figur 1

Figur 2

Illustration Figur 2

 

Ett närmare studium av Fasstexten visade att effekten av Losec MUPS normalt avklingar först efter fem dagar, och att gravt nedsatt leverfunktion kan förlänga eliminationsfasen ytterligare. (Patienten hade vid denna tid ett S-bilirubin på 53 µmol/L och ett PTK på 57%). Ett nytt Fe-absorptionstest genomfördes därför efter tre veckors uppehåll med Losec MUPS. Som framgår av Fig 2 har patienten nu en klart bättre Fe-absorptionsförmåga, och transferrinmättnaden har redan under denna karens stigit till 11% (Fig 1). Efter ytterligare två månader utan Losec MUPS har patienten ett Hb på 122 g/L och en helt normal transferrinmättnad (Fig1).

Kommentarer

Patientens låga Hb under vårdtiden uppfattades som ett uttryck för benmärgshämning på grund av den svåra leversjukdomen – som framgår av data ovan saknades stöd för pågående blödning eller hemolys, eller för brist på järn, vitamin B12 eller folsyra. Patienten hade ju i stället högt värde på serumjärn. Vi associerade detta till det välkända faktum att högt S-Fe är vanligt under tidig abstinensfas och möjligtvis ett uttryck för läckage från leverceller och/eller en subklinisk hemolys. Det är alltså tänkbart att patienten redan vid inläggningen i själva verket hade en järnbrist (tyvärr mätte vi aldrig under vårdtiden MCV, MCH och MCHC, som möjligen skulle kunnat rikta vår uppmärksamhet på en järnbrist trots höga S-Fe vid inkomsten).

Den påtagliga förbättringen av patientens järnstatus och järnabsorptionsförmåga efter utsättande av Losec MUPS-medicineringen väcker starka misstankar om en kraftig hämning av Fe-absorptionen under medicineringen. En sådan effekt är egentligen inte överraskande eftersom patienter som fått aklorhydri efter ventrikelresektion har visats ha minskad absorption av järnsalt och non-hemjärn blandat med föda vid neutralt pH, men hög kapacitet att absorbera järnsalter om de samtidigt tillföres syra (7,13,18-19). Någon säker förklaring till varför å andra sidan de långvarigt syrahämmade patienterna med Zollinger-Ellisons syndrom (17) inte utvecklade järnbrist är svår att ge. Det förtjänar dock att påpekas att i genomsnitt endast 30% av ventrikelresekerade patienter utvecklar järnbrist (19) – andra faktorer än just syrabristen förefaller alltså vara avgörande för uppkomsten av järnbrist. Syrasekretionshämmade Zollinger-Ellisonpatienter kan därför inte med automatik betraktas som representativa för den mycket stora mängd svenska patienter som i dag långtidsbehandlas med protonpumpshämmare.

Sammanfattningsvis väcker det skildrade fallet misstankar om att det kan finnas patienter som får en gravt minskad järnupptagsförmåga under långvarig medicinering med protonpumpshämmare. Det borde vara självklart att behovet av en så potent medicinering skall kritiskt värderas och att medicineringen skall avbrytas när klar indikation saknas. I det aktuella fallet vågade vi inte dra på oss risken för en refluxesofagitblödning när patienten låg inne med sin svåra leversjukdom och därav betingade ökade blödningsbenägenhet. Vi borde dock ha avbrutit behandlingen när tillståndet stabiliserades. 
 

Referenser

  1.  Walt RP, Gomes MD, Wood EC, Logan LH, Pounder RH. Effect of daily omeprazol on the 24 hour intragastric acidity. Br Med J 1983;287:12-14.
  2. Prichard PJ, Yeomans ND, Mihaly GW et al. Omeprazol: a study of its inhibition of gastric pH and oral pharmacokinetics after morning or evening dosage. Gastroenterology 1985;88:64-69.
  3. Koop H. Review article: metabolic consequences of long-term inhibition of acid secretion by omeprazol. Aliment Pharnacol Ther 1992;6:399-406.
  4. Stewart CA, Termanini B, Gibril F, Sweber HC, Jensen RT. Prospective study of the effect of long-term gastric antisecretory treatment on vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology 1995;108:A226 (Abstract).
  5. Jacobs A, Rhodes J, Peters DK, Campbell H, Eakins JD. Gastric acidity and iron absorption. Br J Haematol 1966;12:728-736.
  6. Goldberg A, Lochhead AC, Dagg JH. Histamine _ fast achlorhydria and iron absorption. Lancet 1963;i:848-850.
  7. Cook JD, Brown GM, Valberg LS. The effect of achylia gastrica on iron absorption. J Clin Invest 1964;43:1185-1191.
  8. Skikne BS, Lynch SR, Cook JD. Role of gastric acid in food iron absorption. Gastroenterology 1981;81:1068-1071.
  9. Schade SG, Cohen RJ, Conrad ME. The effect of hydrochloric acid on iron absorption. N Engl J Med 1968;279:672-674.
  10. Williams J. The effect of ascorbic acid on iron absorption in post-gastrectomy anaemia and achlorhydria. Clin Sci 1959;18:521-525.
  11. Hines JD, Hoffbrand AV, Mollin DL. The hematologic complications following partial gastrectomy. A study of 292 patients. Am J Med 1967;43:555-569.
  12. Wheldon EJ, Venables CW, Johnston ID. Late metabolic sequele of vagotomy and gastroenterostomy. Lancet 1970;i:437-440.
  13. Turnberg LA. The absorption of iron after partial gastrectomy. Q J Med 1966;35:107-118.
  14. Hobbs JR. Iron deficiency after partial gastrectomy. Gut 1961;2:141-149.
  15. Wallensten S. Results of the surgical treatment of peptic ulcer by partial gastrectomy according to Billroth I and II methods. Acta Chir Scand 1954;Supplementum 191:1-157.
  16. Golubov J, Flanagan P, Adams P. Inhibition of iron absorption by omeprazol in rat model. Dig Dis Sci 1991;36:405-408.
  17. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, Serrano J, Yu F, Gibril F et al. Iron absorption in patients with Zollinger-Ellison syndrome treated with long-term gastric acid antisecretory therapy. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:83-98.
  18. Jacobs P, Bothwell T, Charlton RW. Role of hydrochloric acid in iron absorption. J Appl Physiol 1964;19:187-188.
  19. Manusson BEO. Iron absorption after antrectomy with gastroduodenostomy. Scand J Haematol 1976;Suppl 26:1-107.
     
 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies