Aborterna ökar bland unga kvinnor i Sverige – kan trenden motverkas?

den 21 november 2002

Socialstyrelsens senaste abortstatistik visade att aborterna fortsätter att öka, framför allt bland tonåringar och kvinnor under 25. Under första halvåret 2002 genomgick drygt 25 av 1000 tonårsflickor i Sverige en abort och jämfört med 1995 har tonårsaborterna ökat med cirka 50%

 Illustration Figur 1

 

Figur 1. Aborter per 1000 tonåringar 1990-2002. Data från Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum.

Socialstyrelsens statistik ger ingen möjlighet till analys av orsakerna till abort, så man kan bara spekulera om skälen till att över 2000 fler svenska tonårsflickor kommer att göra abort i år jämfört med i mitten av 1990-talet. Eftersom ingenting tyder på stora förändringar i tonåringars sexuella aktivitet eller i debutåldern för första samlaget, kan man anta att det ökade antalet aborter beror på att allt fler skyddar sig allt sämre.

Om abortökningen sammanhänger med en minskad/försvårad användning av effektiva preventivmedel är det rimligt att fråga sig i vilken utsträckning Läkemedelsverket kan bidra till att bryta trenden.
Vi har i Sverige tillgång till många effektiva preventivmetoder och goda förutsättningar att nå ut med bra rådgivning. Studier har visat att uppåt 60% av sexuellt aktiva tonårsflickor i Sverige använder p-piller, som, om de används korrekt, ger ett nära 100%-igt skydd (2-3). Aborttalen hos unga kvinnor har ökat varje år efter det stora larm om trombos och p-piller som kom hösten 1995 och frågan är om användningen av p-piller har minskat under motsvarande tid. Aktuell försäljningsstatistik tyder inte på nedgång i användningen av p-piller bland tonårsflickor annat än 1996, året efter larmet (fig 2).


Illustration Figur 2

Figur 2. Försäljning av p-piller till tonåringar 1990-2001 (dagliga dygnsdoser (ddd) per 1000). Data från Apoteket AB.

I vilken utsträckning försäljningen reflekterar den sanna användningen går ej att bedöma. Man kan teoretiskt tänka sig att abortökningen skulle kunna sammanhänga med att många unga kvinnor övergått från högeffektiva p-piller till en mindre effektiv preventivmetod. Förutom p-piller finns det sedan flera år akut-p-piller, som kan tas efter ett oskyddat samlag och i maj 2001 blev akut-p-piller receptfria, just för att bidra till att minska antalet oönskade graviditeter. 

Hur farliga är då p-piller?

Att det finns en ökad trombosrisk, som sammanhänger med östrogenmängden i kombinerade p-piller är känt sedan decennier och den dossänkning som skett sedan 1960-talet har sannolikt bidragit till att med tiden minska förekomsten av blodpropp (4-6). Det nya som rapporterades 1995 var en skillnad i trombosrisk mellan p-piller med olika gestagener men med samma östrogendos (7-12). Dessa resultat orsakade en tidvis mycket häftig debatt i den medicinska fackpressen och stora och återkommande rubriker i massmedia.

Läkemedelsverket initierade en utvärdering av p-piller i ljuset av den nytillkomna kunskapen och gjorde via den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) en omfattande genomgång av alla studier om p-piller och djup ventrombos, inkluderande reanalyser och nya studier efter 1995. Detta arbete ledde till en rapport i september 2001, i vilken fastslogs att kvinnor som använder kombinerade p-piller innehållande desogestrel (eller gestoden) tillsammans med 30 m g etinylöstradiol löper en högre risk för djup ventrombos än kvinnor som använder kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel med samma mängd etinylöstradiol (13).

EMEA fastslog vidare att venös tromboembolism är en sällsynt men allvarlig biverkan i samband med användning av alla typer av kombinerade p-piller. Risken för denna biverkan är liten och balansen mellan nytta och risk förblir positiv för alla kombinerade p-piller. För alla kombinerade p-piller gäller också att risken är störst för förstagångsanvändare under det första året.

EMEA framhöll de kända riskfaktorerna för djup ventrombos, som man bör ta hänsyn till vid förskrivning av kombinerade p-piller, bl.a. övervikt och familjär förekomst av djup ventrombos. Vidare rekommenderades utsättning av kombinerade p-piller inför större kirurgiska ingrepp eller vid långvarig immobilisering.

Surrogatmarkörer för bedömning av trombosrisk med nya p-piller?


Trombos är en så sällsynt komplikation hos friska yngre kvinnor att kunskap om hur en specifik p-pillersort påverkar risken för trombos kräver att preparatet funnits länge på marknaden och använts av många kvinnor under lång tid. Därför saknas möjlighet att göra en bedömning av trombosrisken för de allra nyaste preparaten.

En genomgång av litteraturen antyder att effekten av kombinerade p-piller på sex hormone binding globulin (SHBG) skulle kunna användas såsom en markör för graden av östrogenicitet (14). Litteraturgenomgången visade på ett samband mellan hög grad av östrogenicitet, uttryckt såsom kraftig stegring av SHBG, och graden av trombosrisk, för de p-piller, där trombosrisken är relativt välkänd (fig 3;14).

 

 Illustration Figur 3

Figur 3. Relationen mellan procentuell ökning av SHBG och uppskattad risk för djup ventrombos (VTE) hos obehandlade kvinnor och hos kvinnor med kombinerade p-piller innehållande etinylöstradiol och gestagenerna levonorgestrel, desogestrel eller cyproteronacetat. Data från ref 14.


För nyare p-pillersorter saknas som regel kunskap om storleken på trombosrisken. I dessa fall skulle en kraftig stegring av SHBG, dvs hög grad av östrogenicitet, kunna användas som prediktor för trombosrisk. Mycket talar för att vissa av de nyare kombinationerna kommer att visa sig ha samma eller högre trombosrisk som de mera välundersökta s.k. 3:e generationens p-piller (14).

Vi påverkas alla av larmen!

När kvällstidningarna går ut med stora rubriker, som sätter fokus på en enskild ung individ som skadats eller avlidit som följd av en p-pillerinducerad trombos, får detta stor inverkan både på presumtiva användare, deras föräldrar och på förskrivare och andra rådgivare. I det skarpa mediala ljuset kan det vara svårt även för "experterna" att bevara ett strikt vetenskapligt förhållningssätt. Kombinerade p-piller har funnits i Sverige sedan 1964 och närmare 90% av kvinnor i Sverige kommer någon gång i sitt liv att ha använt p-piller (2-3).

I det senaste larmet exponerades särskilt Follimin, Neovletta och Desolett. De två första introducerades 1974 och Desolett 1987 och har således funnits på marknaden länge. Trots att preparaten använts länge skapade rapporterna mycken oro. Att kvinnor generellt blivit mer rädda för p-piller med tiden visades i en longitudinell studie av samma kohort kvinnor födda 1962, som tillfrågades 1981, 1986 och 1992 om bl.a. skäl till att de slutat med p-piller. Vid sista frågetillfället angav 35% rädsla för p-piller jämfört med 28% vid första och 32% vid andra frågetillfället (3). Studien är tyvärr för gammal för att spegla den aktuella synen på p-piller.

Att larm påverkar kvinnors uppfattning om p-piller visades i en studie, där samma frågeformulär användes först 1993 och sedan 1996. Färre än 1% av unga kvinnor, som använde p-piller, angav oro för blodproppsrisken 1993, medan vid ny undersökning tre år senare, dvs efter det stora blodproppslarmet 1995, angav 29% av de tillfrågade att de kände oro över risken för blodpropp (15).

Varför inte akut-p-piller?

I en studie från 1999 tillfrågades abortsökande kvinnor om bl.a. användning, kunskaper och attityder till akut-p-piller (16-17). Fyra av fem kvinnor kände till akut-p-piller men det var bara 6,5% som använt dem under senaste året. Användningen var högre bland tonåringar än bland litet "äldre" kvinnor (16-17). Endast 38% av kvinnorna visste inom vilka tidsramar tabletterna ska tas för att vara effektiva. Ett viktigt fynd var att nästan 60% av de abortsökande tonårsflickorna angav att de skulle ha tagit akut-p-piller om de haft tabletterna hemma (16).

Dålig kunskap om akut-p-piller har inte bara abortsökande kvinnor utan även läkare, barnmorskor och journalister upprepar ständigt frågan om inte akut-p-pillret är ett "abortpiller". Verkningsmekanismen för akut-p-piller – att förhindra befruktning genom att förhindra ägglossning - är dåligt känd i alla läger (18). Det är således angeläget att informera om att akut-p-piller helt skiljer sig från vanliga p-piller, när det gäller sammansättning, risker och biverkningar, och från abortpiller, när det gäller verkningsmekanism. Det finns en oro att en kraftfull propaganda för akut-p-piller skulle leda till en minskad användning av andra preventivmetoder inklusive kondom och därmed öka risken för spridning av sexuellt överförbara infektioner. Studier, som har försökt belysa denna oro, har dessbättre inte funnit stöd för att den är befogad (19 .

Hur kan vi bidra till att begränsa tonårsaborterna??

Det finns stor samstämmighet i Sverige att det är angeläget att förhindra att abort blir unga kvinnors debut in i vuxenlivet. När det gäller vår kunskap om kombinerade p-piller i allmänhet måste den betraktas som synnerligen god mot bakgrund av alla de vetenskapliga studier som publicerats under p-pillrens snart 40 åriga historia. "Problemet" med p-piller är att de är så välstuderade att vi kan identifiera några sällsynta risker – liksom några positiva hälsoeffekter.

Vi klarar dock dåligt av att beskriva kunskapsläget på ett sätt som gör att människor förstår och känner tillit, eftersom risktal är svåra att ta till sig. Är en "74%-ig riskökning" farlig för hälsan? Eller vad är det för skillnad mellan en "74%-ig riskökning" och "en 74%-ig risk"?? Det är ofta uppenbart att informatörer och deras målgrupp står långt ifrån varandra och talar olika språk. Alla som arbetar med abortförebyggande arbete, både rådgivare och myndigheter, måste fundera på nya sätt att förmedla information, som är anpassade till det som mottagaren av informationen faktiskt efterfrågar, vilket troligen inte är risksiffror baserade på stora epidemiologiska studier. Information måste ges på ett sätt som innebär att den enskilda individen känner sig trygg att det läkemedel hon tar är säkert och ofarligt för just henne.

Läkemedelsverket medverkar tillsammans med övriga europeiska läkemedelsmyndigheter i den kontinuerliga utvärderingen av moderna p-pillers för- och nackdelar, bl.a. genom evaluering av av surrogatmarkörer för bedömning av trombosrisken med nya p-pillerkombinationer. Vidare medverkar Läkemedelsverket till att initiera forskning för att påvisa skillnader i biverkningsmönster eller andra skillnader i risk/nytta mellan olika p-piller samt genom att föra ut saklig och begriplig information om både risker och fördelar med kombinerade p-piller.

Läkemedelsverket vill också se en utveckling där akut-p-piller verkligen görs lättillgängliga på apoteken så att det blir enkelt och okomplicerat att inhandla dem och lika självklart att ha dem hemma i medicinskåpet som plåster och värktabletter.

 

Referenser

  1. Pressmeddelande från Socialstyrelsen 24 september 2002.
  2. Oddens B, Milsom I. Contraceptive practices and attitudes in Sweden 1994. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:932-40.
  3. Larsson G, Milsom I, Sundell G, Andersch B, Blohm F. A longitudinal study of birth control and pregnancy outcome in a Swedish population. Contraception 1997;56:9-16.
  4. Inman WHW, Vessey MP, Westerholm B, Engelund A. Thromboembolic disease and the steroidal content of oral contraceptives: a report to the Committee on Safety of Drugs. Brit Med J 1970;2:203-9.
  5. Böttiger LE, Bohman G, Eklund G, Westerholm B. Oral contraceptives amd thromboembolic disease: effects of lowering oestrogen content. Lancet 1980;i:1097-101.
  6. Gertsman BB, Piper JM, Tomita DK, Ferguson WJ, Stadel BV, Lundin FE. Oral contraceptive estrogen dose and the risk of deep venous thromboembolic disease. Am J Epidemiol 1991;133:32-7.
  7. World Health Organisation Collaborative Study on cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Venous Thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995;346:1575-82.
  8. World Health Organization Collaborative Study on cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995; 346:1582-8.
  9. Jick H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C. Risk of ideopathic cardiovascular death and non fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 1995;346:1589-93.
  10. Spitzer WO, Lewis MA, Heinemann LAJ, Thorogood M, MacRae KD. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. BMJ 1996;312:83-7.
  11. Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. End of the line for "third –generation-pill" Lancet 1997; 349:1113-14.
  12. Lidegaard Ø, Milsom I. Oral contraceptives and venous thromboembolism. Lancet 1997;349: 1621.
  13. EMEA Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) public assessment report on combined oral contraceptives and venous thromboembolism. September 28,2001.
  14. Odlind V, Milsom I, Persson I, Victor A: Can changes in Sex Hormone Binding Globulin predict the risk of venous thromboembolism with combined oral contraceptive pills? A discussion based on recent recommendations from the European Agency for Evaluation of Medicinal Products regarding third generation oral contraceptive pills. Acta Obstet Gynecol Scand 81:482-90, 2002.
  15. Tydén T, Bingefors K, Odlind V. Oral contraceptives and compliance: reaction to cardiovascular alarm among users. Adv Contraception 15:133-9, 1999.
  16. Larsson M, Aneblom G, Odlind V, Tydén T. Reasons for pregnancy termination, contraceptive habits and contraceptive failure among Swedish women requesting an early pregnancy termination. Acta Obstet Gynecol Scand 81;64-71,2002.
  17. Aneblom G, Larsson M, Odlind V, Tydén T. Knowledge, use and attitudes towards emergency contraceptive pills among Swedish women presenting for induced abortion. BJOG; 109:155-60, 2002.
  18. Marions L Hultenby K, Lindell I, Sun X, Gemzell Danielsson K Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol 100:65-71,2001.
  19. Glasier A, Baird D. The effects of self-administration of emergency contraception. N Engl J Med 339 (1):1-4,1998.

 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies