Anmälningar om encefalit som misstänkt biverkning till vaccinationer under perioden 1969-2001

den 19 december 2002

Bakgrund

Det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige har medfört att flera tidigare vanliga infektionssjukdomar och komplikationerna till dessa har blivit sällsynta. Vaccinationer innebär liksom andra medicinska procedurer alltid en viss risk för bieffekter. Det är angeläget att noggrant följa biverkningar till vaccinationer och väga dessa mot de risker det kan innebära för en individ att vara ovaccinerad. Genomgång av anmälningar av misstänkt encefalit efter vaccinationer är ett led i detta.

Beteckningen encefalit användes om inflammation i hjärnan. Orsakerna till encefaliter varierar; det kan röra sig om infektioner med t.ex. virus och om immunologiska reaktioner; också dessa senare kan ha samband med infektioner eller de kan vara led i en immunologisk sjukdom. Diagnosen ställes efter den kliniska bilden med subjektiva besvär (i form av huvudvärk, trötthet, ljus- och ljudkänslighet m.m.) och yttre tecken på att hjärnans funktion är påverkad (t.ex. motoriska symtom, krampanfall, förändringar i personens medvetande och beteende). Diagnosen får ofta stöd i ospecifika fynd i form av EEG-förändringar och laboratoriedata som förhöjd proteinnivå och lätt cellstegring i cerebrospinalvätskan; i viss andel av fallen kan serologiska tester ge hållpunkter för en bestämd virusinfektion.

När en infektion också innefattar hjärnhinnorna, vid meningoencefalit, finns ofta ytterligare symtom som nackstelhet samt mera påtaglig cellstegring i cerebrospinalvätskan. Vid immunologiska tillstånd ser man ibland engagemang också i andra delar av nervsystemet som i ryggmärgen vid myelit, i utspridd form vid akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) och/eller lokaliserat till nervrötter vid polyradiculit eller Guillain-Barré syndrom.

Vid sjukdomar i nervsystemet som vid encefalit kan funktionen påverkas på olika sätt - bl.a. genom direkt skada på nervceller, genom att myelinskyddet runt nervtrådarna skadas, indirekt/sekundärt genom svullnad, bristande avflöde av blod från hjärnan, tryckstegring och försämrad blodförsörjning till vävnaden. I hjärnan byggs myelinet upp av oligodendroglia-celler. Processer, som ger demyelinisering (förlust av myelinskyddet runt axoner/nervtrådar) kan vara del i förloppet vid encefaliter. Teoretiskt kan demyelinisering uppkomma genom flera mekanismer - sekundärt till skador på axoner (1), efter direkt skada på oligodendroglia-celler (2), latenta infektioner som leder till senare skador (3), kraftigt försvar mot infektionen med utsläpp av substanser som skadar omgivande celler inklusive oligodendroglia och/eller myelinet (4) samt aktivering av immunsvar som drabbar oligodendroglia eller myelinkomponenter specifikt (5,24).

Vid de fall av encefaliter som möter i kliniken är sjukdomsmekanismen ibland säkerställd, ibland oklar, flera mekanismer kan samverka. Det finns fall med symtombild som påminner om den ovan beskrivna, men där det är tveksamt om benämningen encefalit skall användas, d.v.s typer av CNS-påverkan utan något inflammatoriskt inslag. Diagnoser som "encefalitliknande bild" och "encefalopati" "encefalopati" "encefalopati" förekommer. Det kan t.ex. röra sig om toxiska reaktioner, elektrolytrubbningar och metabola förändringar. Det kan också vara svårt att särskilja reaktion på hög feber vid en infektion (eventuellt med feberkramp) från en hjärninflammation.

Nervsystemet kan bli engagerat i större eller mindre utsträckning vid det naturliga förloppet av de infektionssjukdomar som innefattas i det svenska vaccinationsprogrammet:

Difteri ger halsinfektion samt svåra allmänsymtom då hjärta, njurar och nervsystem angripes av ett toxin (gift som utsöndras av bakterien). Allmän difterivaccination infördes i Sverige 1944 och sjukdomen har sedan dess varit sällsynt. Utbrott av difteri förekom under nittiotalet i Ryssland och Baltikum (12).

Tetanus (stelkramp) kan uppkomma vid infektion med tetanusbakterier i djup sårskada; vaccinationsskydd innebär att bakterietoxin kan neutraliseras innan det når nervceller och därigenom kan neurologiska symtom förebyggas.

I symtombilden vid polio ingår förlamningar och serös (icke-varig) meningit. Massvaccination inleddes i Sverige 1957. Sedan dess har bara enstaka fall inträffat i ovaccinerade grupper, senast 1977 (3).

Pertussis (kikhosta) kan leda till neurologiska komplikationer efter attacker med hosta och andningsvårigheter och därmed syrebrist. Stora epidemier noterades senast 1993-1994, när man gjort uppehåll med vaccination under ett antal år. Ett ny generation av kikhostvacciner har introducerats under 90-talet.

Vid rubella (röda hund) är encefaliter ovanliga, en till två per 10 000 sjukdomsfall; orsaken är en immunologisk reaktion. Om däremot en gravid kvinna drabbas av rubella, kan detta ge upphov till svår direkt virusskada på fostret (kongenital rubella) med missbildningar av hjärta, ögon, öron och hjärna; detta kan leda till utvecklingsstörning, autism m.m. Man kan förebygga att barn föds med detta missbildningssyndrom genom allmän vaccination av en befolkning (2,9).


På det globala planet utgör morbilli (mässling) ett stort problem. Nära en miljon barn dör i mässling varje år (framför allt i Afrika och Asien), över 40 miljoner får infektionen (6). Också i länder med god socioekonomisk standard ger mässling en allvarlig sjukdomsbild, även beskrivet i tre aktuella utbrott i Holland, Irland (5,23) respektive Italien (27). Kroppens infektionsförsvar blir nedsatt så att andra infektioner kan tillstöta; en av 1 000-10 000 dör av komplikationerna. Förekomsten av encefalit vid naturlig mässling är ett fall per 1 000-2 000 med sjukdomen (13) och många av dem som drabbas får kvarstående neurologiska symtom. En immunologiskt betingad, demyeliniserande reaktion kan också drabba andra delar av nervsystemet. Personer med nedsatt infektionsförsvar (som vid cytostatikabehandling och vid HIV-infektion) löper risk att drabbas av en särskilt aggressiv form av mässling inklusive encefalit med direkt virusangrepp. Subakut skleroserande panencefalit (SSPE) är en ovanlig, kronisk form av mässlingsencefalit som ger symtom först flera år efter insjuknandet i mässling; virus kan påvisas i CNS. Antalet fall av såväl mässlingsencefalit som SSPE har minskat påtagligt i befolkningar som infört allmän vaccination mot mässling (6).

Vaccination mot mässling har ingått i det svenska programmet sedan 1971 och sedan 1982 i form av kombinationsvaccinet MPR, mot mässling, parotit och rubella, givet i två doser (under andra levnadsåret och i skolåldern) (4).

Parotit (påssjuka) ger oftast mild sjukdomsbild men i upp mot 10% kan en aseptisk meningit/meningoencefalit utvecklas; det finns också en mindre vanlig men allvarligare form av encefalit med direkt virusangrepp, som kan resultera i dödsfall eller funktionsstörning. Dövhet, orchit (testikelinflammation) och pankreatit (inflammation i bukspottkörteln) är andra komplicerande tillstånd (10).

Haemophilus influenzae typ b har varit den vanligaste orsaken till bakteriell hjärnhinneinflammation hos små barn, en infektion som ger hög risk för bestående skador. Vaccination erbjudes alla barn sedan 1993. Sedan vaccination införts har antalet fall av Haemophilus influenzae-infektion med svåra komplikationer minskat påtagligt (11).

Metod

Antalet svenska fall av rapporterad encefalit som misstänkt vaccinbiverkning har sökts fram ur Läkemedelsverkets biverkningsdatabas SWEDIS.

Vid registrering av fallrapporter i databasen SWEDIS används ett fastställt kodningsförfarande vad gäller misstänkta produkter, samtidig medicinering, rapporterade biverkningar, indikation, samtidiga sjukdomar samt bedömning. Informationen hämtas från den inkommande rapporten och, i förekommande fall, från begärda kompletteringar till den primära rapporten. Detta kan exempelvis röra sig om kopior av patientjournaler.

De kodlistor som används vid registreringen i SWEDIS är följande: läkemedlens ATC-klassificering, en intern biverkningskodlista (som är en delmängd av WHO-ART), ICD-8 samt en bedömningsskala relaterad till graden av sannolikhet avseende förhållandet mellan läkemedel och biverkning (se nedan; klassifikation av sambandsbedömning).

De fallrapporter som analyseras i denna artikel är följaktligen kodade enligt nedan.

Läkemedel: J07 (ATC-klass för vacciner)

Biverkningsdiagnos: NE0101 (Encefalit)

Sökningen i SWEDIS omfattade det totala antalet rapporter av misstänkt encefalit som rapporterats och registrerats i databasen i samband med vaccinationer t.o.m. år 2001.

Ingen selektion av rapporterna gjordes i relation till bedömningen av orsakssambandet.

Klassifikation av sambandsbedömning

Vid bedömning av det eventuella sambandet mellan rapporterad biverkning och läkemedel används en klassificering enligt följande:

Certain/Säkert: Biverkning som inträffar inom en rimlig tid efter administrationen av läkemedlet och där händelsen inte kan förklaras av samtidig sjukdom eller annan medicinering. Positiv dechallenge. Positiv rechallenge. Händelsen kan förklaras farmakologiskt som effekt av det misstänkta läkemedlet.

Probable/Troligt: Händelsen inträffar inom en rimlig tid efter administrationen av läkemedlet och det är inte sannolikt att händelsen kan förklaras av samtidig sjukdom eller annan medicinering. Positiv dechallenge.

Possible/Möjligt: Händelsen har inträffat inom en rimlig tid efter administrationen av läkemedlet men kan även förklaras av samtidig sjukdom eller annan medicinering. Information om dechallenge är oklar eller saknas.

Unlikely/Osannolikt: Händelse som inte inträffat inom en rimlig tid efter administrationen av läkemedlet och där andra läkemedel eller sjukdom mer troligt har orsakat händelsen.

Unclassified/Inte ännu bedömt

Unclassifiable/Ej bedömbart

Resultat

Rapporter om encefalit som misstänkt vaccinbiverkning


Till biverkningsenheten vid Läkemedelsverkets biverkningsenhet, tidigare Socialstyrelsens läkemedelsavdelning, kom det in 43 anmälningar med misstankar på encefalit efter vaccinationer under åren 1969-2001, d.v.s. under en period på 33 år. Ytterligare en rapport är inkluderad i genomgången. Läkemedelsverkets biverkningsenhet uppmärksammades på ett fall, som inte var registrerat med diagnosen encefalit som biverkning, av en läkare som deltagit i uppföljningen. Då genomgång av journalanteckningarna visade att rapporterade symtom överensstämde med symtombilden vid encefalit (se nedan), ändrades den registrerade biverkningsdiagnosen.

Antalet anmälningar av encefalit per år har varierat från 0 till 6; möjligen med viss anhopning under perioden 1982-1987, då hälften av anmälningarna kom. Efter 1987 finns bara tio anmälningar totalt.

Sedan 2000 har det inkommit elva rapporter om tidssamband mellan vaccinationer och symtom på autism. I dessa fall finns inte encefalit med som diagnos i anmälan och beskrives inte heller i granskade journalhandlingar. Dessa anmälningar tas därför inte med i den här genomgången utan kommer att samlas och utvärderas separat.

Det vaccin som misstänktes vara orsak till encefalit var smittkoppsvaccin i sju fall (under perioden 1969-1975), mässlingsvaccin i fem fall (1977-1982) MPR (kombinerat vaccin mot mässling, parotit och rubella) i 27 fall (från och med 1982). Det har kommit in enstaka rapporter om fall av misstänkt encefalit efter vaccination mot polio, rubella, influensa, influensa och pneumokocker samt efter vaccinet Pentavac (kombinerat vaccin mot difteri, tetanus, polio, pertussis och haemophilus influenzae typ b).

Rapporter och journalmaterial har eftergranskats utan kännedom om den ursprungliga bedömningen (se tabellerna I och II).

Tabell I. Anmälningar av misstänkt encefalit efter vaccinationer under perioden 1969-2001 (N=44). Fördelning efter typ av vaccination

Typ av vaccina-
tion/ vaccina-tion mot
Antal anmäl-ningar totalt

Möjligt sam-band*

Ence-falit

Encefalit-liknande reaktion

Annan sjuk-doms-bild

Osanno-
likt att samband finns

Mässling52300
MPR27131130
Smittkoppor76001
Övriga52102
Totalt44231533


*Enligt WHOs klassifikation av biverkningar beskrives ett samband som 'möjligt', när biverkning till läkemedel/vaccin är en av flera möjliga orsaker till den kliniska bilden.

Tabell II. Anmälningar av misstänkt encefalit efter vaccinationer under perioden 1969-2001. Fördelning efter sjukdomsbild.

Möjligt sambandOsannolikt att samband finns
Encefalit/meningoencefalit
(CSV-fynd och/eller EEG-bild och/eller tydlig/allvarlig symtombild)
230
Encefalitliknande symtom
(inklusive oro, irritation, personlighetsförändring)
151
Anfall (feberanfall, epileptiska anfall, odefinierade anfall)02
Lätta/oklara reaktioner inkl.
övergående gångrubbning (ej encefalitliknande bild)
30
413


I alla fall utom tre bedömdes det att ett samband mellan sjukdomsbild och vaccination var möjligt, dvs. att symtomen uppträdde i rimlig anslutning till vaccinationen. De kliniska utredningarna har varit mer eller mindre utförliga. Även efter noggrann utredning har det varit omöjligt att helt utesluta andra orsaker, d.v.s att i okänt antal fall har det funnits ett tidssamband med vaccinationen men orsaken till encefalit eller encefalitliknande reaktion kan ha varit en annan. Ett samband anses "möjligt" när biverkning till läkemedel/vaccin är en av flera möjliga orsaker till den kliniska bilden.

Det finns hållpunkter för att det rört sig om encefalit i 23 fall (med typisk klinisk bild och oftast EEG-förändringar och/eller förändringar i cerebrospinalvätskan). Hos en grupp på 15 fall var bilden inte lika entydig men hjärnans funktion var påverkad utöver det som enkelt kan förklaras av feber och andra vanliga infektionssymtom; i de här fallen användes benämningen encefalitliknande reaktion. I tre fall hade personerna andra symtom utan samtidiga encefalittecken.

De fem barn som fått reaktion efter mässlingsvaccination var från 23 månader till tre år tio månader gamla; intervallet från vaccination till symtomdebut var sex till tio dagar (medianvärde nio dagar); två barn hade encefalit, tre barn hade encefalitliknande reaktion. I gruppen på 27 barn som fått MPR var majoriteten i åldern 15-24 månader (två barn var två till tre år, ett barn var tolv år gammalt); perioden mellan vaccination och symtom var 4-16 dagar (medianvärde nio dagar); 13 barn hade encefalit, elva hade encefalitliknande bild och tre hade lätt/oklar reaktion av annan typ. I alla anmälningar av komplikationer efter mässlingsvaccination och MPR bedömdes ett samband vara möjligt, i inget av fallen har infektion med vaccinationsstam blivit påvisad.

I 30 fall (därav 21 fall efter mässlingsvaccination eller MPR) klassificerades sjukdomsbilden som potentiellt allvarlig (inläggning på sjukhus utgör ett av kriterierna för detta enligt WHO:s klassifikation, övriga kriterier är ett möjligen livshotande tillstånd och/eller risk för bestående men eller starten på kronisk sjukdom). Två barn hade uttalat svår sjukdomsbild med behov av intensivvård; en pojke insjuknade med mässlingsliknande symtom efter MPR-vaccination vid 18 månaders ålder, utvecklade krampanfall, hemipares och medvetslöshet; en flicka, som var två år nio månader vid MPR-vaccinationen, fick initialt symtom på encefalit och senare förlamningssymtom som tecken på polyradiculit, syndromet Guillain-Barré (fallbeskrivning publicerad, (16)). De akuta symtomen gick tillbaka hos de två nämnda barnen, men båda fick långdragna/ kvarstående neurologiska och neuropsykiatriska funktionshinder (uppföljningstid åtta respektive två år).

Fall av encefalit/encefalitliknande tillstånd i relation till antalet MPR-vaccinationer

Eftersom huvuddelen av anmälningarna rör MPR-vaccination, har statistik tagits fram om antalet som fått denna vaccination under perioden 1981 (då vaccinet registrerades) t.o.m. år 2001 (Victoria Romanus, Smittskyddsinstitutet, personligt meddelande 2002). Enligt vaccinationsstatistik från barnavårdscentraler har approximativt 1,9 milj barn fått MPR-vaccination från ett och ett halvt till tre års ålder (vilket motsvarar 93% av barnen i de aktuella årskullarna). Statistik från skolhälsovården visar att ca 2,0 miljoner elever blivit vaccinerade i årskurs sex (motsvarande 93% av populationen tolvåringar); därav 1,0 miljoner barn som har fått två vaccindoser (d.v.s de barn som också fått vaccination vid 18 månaders ålder).

Under perioden 1981 till 2001 har det således givits totalt 3,9 miljoner vaccindoser till 2,9 miljoner svenska barn. Encefalit eller encefalitliknande reaktion, som möjligen kan ha samband med MPR-vaccinationen, har rapporterats hos 24 personer, vilket motsvarar sex till sju personer per miljon vaccindoser, därav färre än ett fall per miljon som fått bestående men.

Diskussion

Reaktioner på vaccinationer kan vara ogynnsamma men ändå förväntade eller naturliga. Exempelvis ger vaccination mot mässling (med levande försvagat virus) av icke-immun person måttlig till hög feber hos upp till 5%; utslag och konjunktivit rapporteras också (19). Feberkramper förekommer, risk 1 på 3 000 doser enligt studie från Storbritannien (8).

De allvarliga ogynnsamma bieffekterna är oftast oväntade eller mycket sällsynta. Dit hör encefaliterna. En känd cerebral komplikation till smittkoppsvaccination var s.k. post-vaccinia-encefalopati (sammanställning Eggers, 1976 (7)). Studier av mässlingsvaccination har givit skilda resultat; i två olika studier fann man ingen ökad risk för encefalopati efter mässlingsvaccination (1,14) medan Weibel et al (26) kom till annat resultat; vid genomgång av fall som anmälts till vaccinskadeprogram i USA kunde man identifiera 48 barn som utvecklat encefalopati (utan annan säkerställd genes) inom 15 dagar efter första dosen mässlingsvaccin; symtomen debuterade dag åtta till nio efter vaccinationen så ofta att det inte bara kunde vara slumpmässigt, därför troligt med samband. Det är biologiskt möjligt att det kan finnas samband mellan mässlingsvaccination och SSPE eller SSPE-liknande sjukdom, men risken för SSPE efter vaccination måste trots allt vara avsevärt mindre än efter naturlig mässling; incidensen av SSPE har minskat påtagligt i länder som infört allmän vaccination mot mässling (6).

Andra neurologiska tillstånd med immunologisk bakgrund har rapporterats men ofta är underlaget otillräckligt för att vare sig med säkerhet kunna bekräfta eller avvisa samband med vaccinationen; se exempelvis sammanställning av litteratur kring autoimmunitet och vaccinationer av Shoenfeld och Aron-Maor (21) och kring vaccination mot mässling av Duclos och Ward (6). Studier av Guillain-Barré syndrom talar för att ett samband finns med influensavaccination men inte med mässlingsvaccination (18,21,22). I serier av fall med ADEM från Indien (15) utgör vaccination mot rabies en vanlig utlösande faktor vid sidan av infektionssjukdomar. Vissa studier har visat på ett misstänkt samband mellan multipel skleros (MS) och vaccination mot hepatit B, men i andra studier har detta inte gått att få fram. Enligt aktuell undersökning från Frankrike kan man inte finna någon ökad risk för återfall i MS efter någon vaccination (se Confavreux et al 2001 även för referenser till litteratur om MS och vaccinationer). Det finns indicier för att MS kan vara en åldersberoende reaktion mot mässling; incidensen MS har dock inte minskat efter att mässlingsvaccination introducerades (21).

En genomgång av MPR-vaccinationer i Sverige publicerades 1987 av Taranger och Wiholm. Under perioden 1982-1984 hade totalt 212 rapporter om biverkningar vid MPR-vaccination kommit till biverkningssektionen vid Socialstyrelsen (motsvarade den enhet som idag finns vid Läkemedelsverket). Försäljningen av vaccin under perioden hade uppgått till nästan

700 000 doser. I 23 fall ansågs samband mellan symtom och vaccination vara osannolikt eller ej bedömbart; 62 anmälningar rörde lätta och förväntade reaktioner, 79 övergående och ej allvarliga symtom (exempelvis feberkramp i 52 fall). Bland de övergående och allvarliga symtomen var 16 hematologiska (trombocytopeni framför allt), 17 neurologiska (inklusive encefalit) och i fem fall anafylaktisk eller annan svår allergisk reaktion. Hos fem individer fanns kvarstående/långvariga symtom (neurologiska i två fall).

En finsk prospektiv studie (18,20) startades samtidigt som MPR introducerades 1982 med vaccination vid 14-18 månaders ålder och vid sex års ålder. Fram till 1996 hade man fått in rapport om 173 potentiellt allvarliga reaktioner, därav 77 neurologiska, efter vaccination med användande av knappt 3 miljoner vaccindoser på 1,8 miljoner personer (vaccinationstäckning runt 95%). Potentiellt allvarlig biverkning definierades som behov av sjukhusvård och/eller ett möjligen livshotande tillstånd och/eller risk för bestående men eller starten på kronisk sjukdom (d.v.s samma definition som i denna genomgång). Till anmälan bifogades om möjligt två serumprover, tagna med intervall två till tre veckor, för att påvisa andra samtidiga infektioner; alla prover analyserades 1998. Vid bedömning av sannolikheten för samband med vaccinationen användes dessa analysresultat jämte kliniska beskrivningar; kunskap om inkubationsperiodernas längd fanns med vid bedömningen (för mässling åtta till tio dagar, parotit och rubella 16-18 dagar). Bland de neurologiska tillstånden var feberkramper vanligast (52 barn). En annan form av anfall beskrevs hos sju barn (debut av epilepsi eller odefinierat epileptiskt anfall). Encefalit noterades i fyra fall - orsakssamband var troligt för två flickor som fick encefalit nio respektive 13 dagar efter MPR samt för en sex år gammal flicka som fick diagnos ALL 23 dagar efter vaccinationen och fick behandling med immunsuppression; flickan utvecklade svår mässlingsencefalopati 54 dagar efter MPR. Det fjärde fallet var en 14 månader gammal pojke som fick herpesencefalit sex dagar efter MPR. Det rapporterades inte något fall av autism, man fann inte heller någon överrepresentation av inflammatorisk tarmsjukdom. Enligt författarna gör klinisk, serologisk och epidemiologisk analys det troligt att faktorer som inte är relaterade till MPR hade varit orsak eller bidragit till sjukdomsbilden i 45% av fallen. Man drar slutsatsen att encefalit efter de naturliga sjukdomarna mässling, klinisk parotit och rubella är långt vanligare än efter vaccination. I Finland beräknas MPR-vaccinationen ha minskat totala antalet encefaliter i befolkningen med 1/3. MPR-vaccinationen har förhindrat ungefär 50 fall av kongenital rubella i Finland.

Vår aktuella genomgång av anmälningar om misstänkt encefalit stämmer med bilden från tidigare studier - encefalit är en ovanlig biverkning till de vaccinationer som ingår i vaccinationsprogrammet i Sverige och det är mycket sällsynt att personer får bestående men. Sex till sju fall av encefalit eller encefalitliknande reaktion per 1 miljon MPR-doser kan jämföras med det naturliga förloppet vid mässling där frekvensen encefalit beräknas till en till två per 1000 och många får följdsymtom. Skillnaden är så stor att den med säkerhet kvarstår även om det förekommit underrapportering av fall med vaccinationskomplikationer.

Det är trots allt viktigt att encefalit finns med i medvetandet kring möjliga komplikationer, bl.a för att kunna ge tydlig och balanserad information om vaccinationer och för att möta den drabbade individen/familjen med förståelse och adekvat hjälp. Eftersom fastställande av orsakssamband mellan vaccinationer och denna typ av mycket sällsynta biverkningar kräver stora och kostsamma epidemiologiska studier, utgör systemet med spontanrapportering den enda möjligheten till uppföljning och upptäckt av dessa biverkningar.

Referenser

  1. Black S, Shinefield H, Ray P, Lewis E, Chen R, Glasser J et al. The Vaccine Safety Datalink Group (1997). Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two-year-old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediatr Infect Dis J 1997;16:500-3.
  2. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years' experience of rubella vaccination in Sweden: 10 years of selective vaccination (of 12 -year-old girls and of women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44.
  3. Böttiger M, Mellin P, Romanus V, Söderström H, Wesslén T, von Zeipel G. Epidemiologin kring ett poliofall i Sverige. Läkartidningen 1979;76:30-4.
  4. Böttiger M, Christensson B, Romanus V, Taranger J, Strandell A. Swedish experience of two dose vaccination programme aiming at eliminating measles, mumps and rubella. Brit Med J 1987;295:1264-7.
  5. Cronin M. Measles outbreak, Dublin, 2000. Epi-Insight 2000;1:2-3.
  6. Duclos P, Ward BJ. Measles vaccines. A review of adverse events. Drug Safety 1998;19:435-54.
  7. Eggers C. Autistische syndrom (Kanner) und pockenschutzimpfung. Klin Pädiat 1976; 188:172-80.
  8. Farrington P, Pugh S, Colville A et al. A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet 1995;345:567-9.
  9. Frey TK. Neurological aspects of rubella virus infection. Intervirology 1997;40:167-75.
  10. Galazka AM, Robertson SE, Kraigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull World Health Organ 1999;77:3-14.
  11. Garpenholt Ö, Hugosson S, Fredlund H, Giesecke J, Olcén P. Invasive disease due to Haemophilus influenzae type b during the first six years of general vaccination of Swedish children. Acta Paediatr 2000;89:471-4.
  12. Hardy IRS, Dittmann S et al. Current situation and control starategies for resurgence of diphtheria in newly independent states of the former Soviet Union. Lancet 1996;347:1739-44.
  13. Miller DL. Frequency of complications of measles, 1963. Brit Med J 1964;2:75-8.
  14. Miller E, Waight P, Gay N, Ramsay M, Vurdien J, Morgan-Capner P et al.The epidemiology of rubella in England and Wales before and after the 1994 measles and rubella vaccination campaign: fourth joint report from the PHLS and the National Congenital Rubella Surveillance Programme Commun Dis Rep CDR Rev 1997 Feb 7;7(2):R26-32 Related Articles, Links.
  15. Murthy JM, Yangala R, Meena AK, Reddy JJ. Clinical, electrophysiological and magnetic resonance imaging study of acute disseminated encephalomyelitis. J Assoc Physicians India 1999;47:280-3
  16. Norrby R. Polyradikulit i anslutning till vaccination mot morbilli, parotit och rubella. Läkartidningen 1984;81:1636-7.
  17. Patja A, Davidkin I, Kurki T, Kallio MJT, Valle M, Peltola H. Serious adverse events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow-up. The Pediatric Infectious Disease Journal 2000;19:1127-34.
  18. Patja A, Paunio M, Kinnunen E, Junttila O, Hovi T, Peltola H. Risk of Guillain-Barre syndrome after measles-mumps-rubella vaccination. J Pediatr 2001;138:250-4.
  19. Peltola H, Heinonen OP. Frequency of true adverse reactions to measles-mumps-rubella vaccine. Lancet 1986;i:939-42.
  20. Peltola H, Patja A, Leinikki P, Valle M, Davidkin I, Paunio M. No evidence for measles, mumps, and rubella vaccine-associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study. Lancet 1998;351:1327-8.
  21. Shoenfeld Y, Aron-Maor A. Vaccination and autoimmunity - 'vaccinosis': a dangerous liaison? Journal of Autoimmuity 2000;14:1-10.
  22. da Silviera CM, Salisbury DM, de Quadros CA. Measles vaccination and Gullain-Barré syndrome. Lancet 1997;349:14-6.
  23. van Steenbergen J. Measles in the Netherlands: update. Eurosurveillance 2000;1:106.
  24. Stohlman SA, Hinton DR. Viral induced demyelination. Brain Pathol 2001;11:92-106.
  25. Taranger J, Wiholm B-E. Litet antal biverkningar rapporterade efter vaccination mot mässling-påssjuka-röda hund. Läkartidningen 1987;84:948-50.
  26. Weibel RE, Caserta V, Benor DE et al. Acute encephalopathy followed by permanent brain injury or death associated with further attenuated measles vaccines: a review of claims submitted to the National Vaccine Injury Compensation program. Pediatrics 1998;101:383-7.
  27. Eurosurveillance Weekly, Volume 6, Issue 26 (1 July 2002).
 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies