Hypertension och hjärtsvikt förorsakad av NSAID-preparat

den 29 juli 2002

68 år gammal man med känd hypertension, behandlad med tiazid. Sökt kirurgmottagningen på grund av smärtor vänster höft. Behandlad med 50 mg diklofenak i.m. och nästa dag tagit 2 tabletter Brufen retard 800 mg. Påföljande natt utvecklade han mycket hastigt svåra andningsbesvär under loppet av 10-15 minuter. Inkom till akutmottagningen med kliniskt lungödem. BT 215/100. Förbättras snabbt på sviktbehandling. Hjärteko visar kraftig vänsterkammar-hypertrofi och nedsatt systodiastolisk funktion. Patienten insätts på ACE-hämmare, ß-blockerare och loopdiuretika i retardform och skrivs ut efter tre dagar i gott skick. Utskrivningsblodtryck 130/80. Biverkningsanmälan till Läkemedelsverket.

Biverkningar av betydelse?

Äldre NSAID verkar genom en icke-selektiv hämning av enzymerna
cyklooxygenas (COX)1 och 2, som omvandlar arakidonsyra till en rad prostaglandiner. Epidemiologisk forskning tyder på att 4-9% av all läkemedelsförskrivning utgörs av sådana preparat (1). Läkemedelsgruppen ger välkända biverkningar som skador på ventrikelslemhinnan och blodplättarnas funktion. Något som är delvis känt men betydligt mindre uppmärksammat är att dessa läkemedel sannolikt utgör ett väl så stort hälsoproblem med tanke på utveckling/försämring av hypertension och hjärtsvikt.

Vad är dokumenterat?

Epidemiologiska data tyder på att risken för att behöva få utskrivet blodtrycksmedicin ökar med en faktor på 1,4-1,7 hos patienter som använder NSAID, och att 10-30% av all nyligen initierad hypertensionsbehandling kan tillskrivas samtidig användning av dessa preparat (2,3).

I två metaanalyser (4,5) har man påvisat samband mellan användning av NSAID och ökat blodtryck. Resultaten tyder också på att NSAID kan motverka den antihypertensiva effekten av ß-blockerare, vasodilatatorer (huvudsakligen ACE-hämmare) och diuretika.

Ett fåtal fallrapporter beskriver att NSAID kan utlösa hjärtsvikt. Dokumentationen är något större vad gäller negativa effekter av NSAID hos patienter som redan har en manifest svikt eller ischemisk hjärtsjukdom. En epidemiologisk studie (10 519 patienter) har visat att användning av NSAID hos diuretikabehandlade patienter fördubblade risken för att bli hospitaliserad på grund av hjärtsvikt (6). En ny studie (7) med 7 277 patienter indikerar likaledes att det först och främst är patienter med redan reducerad hjärtfunktion som har ökad risk. Även patienter med reducerad njurfunktion är dock riskpatienter.

Det är troligt att användningen av höga doser är värre än lågdosbehandling och att kronisk NSAID-behandling är värre än korttidsterapi vad gäller dessa biverkningar, som i princip måste antagas vara reversibla vid utsättning. Det föreligger dock ej sammanställda data kring detta. Högdos i engångsdos har dock beskrivits kunna ge akut svikt, vid redan förekommande men ej diagnostiserad nedsatt VK-funktion.

Vilka konsekvenser har detta ?

De refererade metaanalyserna (4,5) visar att indometacin, naproxen och piroxikam ökar blodtrycket signifikant, och man bör ej använda dessa mediciner hos riskpatienter. Utifrån föreliggande studier kan man inte säga något säkert om andra NSAID (förutom möjligen acetylsalicylsyra och sulindak) är säkrare än de refererade preparaten. Talen har varit små för övriga preparat och inte medgivit några säkra slutsatser. Det finns emellertid ej anledning att tro att det finns någon säker skillnad. Paracetamol och acetylsalicylsyra i lågdos kan vara bra alternativ.

Sammanfattning

Omfånget av de kardiovaskulära effekterna som förorsakas av NSAID kan reduceras genom att begränsa onödigt bruk av dessa läkemedel och genom att använda antihypertensiva läkemedel som ej motverkas av NSAID när kombinationsterapi är indicerad samt att företa en intensifierad övervakning av riskpatienter. Riskfaktorer här är hög ålder, hypertension, manifest eller latent hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion och diabetes mellitus.

Förslag

Riskpatienter bör följas noga med tanke på blodtrycksökning och tecken på hjärtsvikt, särskilt i den tidiga fasen av behandlingen. Då renal dysfunktion kan utlösa de kardiovaskulära biverkningarna, bör s-kreatinin kontrolleras. Vid hypertension och begynnande svikttecken hos patienter som använder NSAID, bör medikamentet sättas ut och patienten kontrolleras med tanke på symptomregress före blodtrycks- eller sviktbehandling sätts i gång.
Den lilla dosen ASA (75-160 mg) som vi ger som profylax verkar inte ha någon betydelse.

Det finns inget som talar för att de nya selektiva COX-2 hämmarna är bättre än äldre NSAID, snarast tvärtom (8,9,10,11). Dessa torde därför också vara allmänt olämpliga vid känd eller misstänkt hjärtsvikt.


 

Referenser

  1. Johnson AG. NSAIDs and blood pressure. Clinical importance for older patients. Drugs Ageing 1998;1:17-27.
  2. Johnson AG, Simons J, Friedlander Y, McCallum j. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hypertension in the elderly: a community-based cross-sectional study.Br J Clin Pharmacol 1993;35:455-9.
  3. Gurrwirtz JH, Avorn J, Bohn RL, GlynnRJ, Monane M, Mogun H et al. Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA 1994;272:781-6.
  4. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti- inflammatory drugs on bloodpressure. Asch Intern Med 1993;153:477-84.
  5. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure. A meta-analysis. Ann Intern Med 1994;121:289-300.
  6. Eibert R. Heerdink et al. NSAIDs associated with increased risk of Congestive heart failure in elderly patiens taking diuretics. Arch Intern med. 1998:158:1108-12.
  7. Feenstra J et al. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure. Arch Intern Med 2002;162:265-70.
  8. Vinge E. COX-2-hämmar - Colombi ägg, eller kejsarens nya kläder? Tidskrift Norsk Lœgeforening, 2001;121:3188-90.
  9. Mukerhjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovacular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-9.
  10. Silverstein FF, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T , Whelton A et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study.
  11. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B. Patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med. 2000;343:1520-8.

 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies