Svårdiagnostiserad skulderneurit efter TBE-vaccination

den 14 maj 2002

Sammanfattning

Till den regionala biverkningsenheten i Stockholm har inkommit en rapport om skulderneurit som en möjlig biverkan av TBE-vaccination. Liknande fall finns rapporterade i litteraturen men förekomsten är mycket låg och neuriterna har varit reversibla.

Fallrapport

Patienten är en 38-årig kvinna som tidigare varit väsentligen frisk förutom lindrig ulcerös kolit. Kvinnan bor i ett fästingrikt område med hög förekomst av Tick-borne encephalitis (TBE). Hon inledde en TBE-immunisering med två vaccinationer för cirka tio år sedan. I november och december 2000 fick hon ånyo vaccinationer mot TBE (Baxter) med en månads mellanrum.

Fyra veckor efter den första injektionen i den aktuella vaccinationsserien fick hon besvär med att underläppen domnade samt smärta till höger i underkäken. Bedömdes av tandläkare som inte fann något odontologiskt fel. Några dagar efter den andra vaccinationen började patientens högra arm domna nattetid. Besvären tilltog och tolv dagar efter den andra vaccinationen kunde hon inte röra armen på grund av kraftiga smärtor i axeln. Smärtan strålade även upp mot nacke och hals.

Kvinnan sökte då distriktsläkare akut och fick en kortisoninjektion i axeln, medicinerades med paracetamol, dextropropoxifen och diklofenak samt sjukskrevs. Då denna behandling inte gav någon förbättring och besvären progredierade till att även innefatta svaghet i höger arm och fumlighet i höger hand remitterades patienten akut till ortopeden några dagar senare. Besvären bedömdes där som misstänkt diskbråck, patienten fick en stödkrage och recept på naproxen. Smärtorna tilltog och patienten ordinerades ketobemidon via distriktsläkaren samt remitterades till neurolog. Hon lades in och fick parenteral smärtlindring samt diazepam.

I samband med insjuknandet sågs inga säkra atrofier och inte heller noterades någon muskelsvaghet. Likvoranalys var helt normal. Utredning med neurofysiologi visade inte på något avvikande i höger hand. MR av halsryggen visade diskutbuktningar men för övrigt inget patologiskt som skulle kunna förklara symtombilden. Patienten besvärades även av utstrålande smärta från höger käkhalva samt till och från av värk bakom höger öga. Utreddes extensivt via ÖNH-specialist som dock inte fann något anmärkningsvärt. Patienten utvecklade senare en vingscapula.

Ett drygt halvår efter insjuknandet besvärades patienten framför allt av smärta i höger handled och underarm, känselbortfall i höger hand och delar av ansiktet samt svaghet och muskulär atrofi i höger axel. Funktionen i höger hand var nedsatt. Neurofysiologisk undersökning, denna gång av skulderregionen, visade en tydlig påverkan av N. thoracicus longus, men inget annat avvikande. Diagnosen blev således skulderneurit vilket stämmer väl överens med de initiala symtomen och ENeG-fynden. Idag, ett år efter det att de första besvären debuterade, är kvinnan fortfarande sjukskriven men hon förbättras successivt och planerar nu att börja arbetsträna. Symtomen har till viss del gått i regress men hon besväras fortfarande av smärta i höger arm och axel samt domningar i nedre delen av höger ansiktshalva. Hennes tillstånd kräver fortfarande smärtbehandling.

Diskussion

Incidensen av neurit efter TBE-vaccination beräknas till mellan 1/100.000 till 1/1.000 000 (1,2). Ett fåtal fall av perifer neuropati med ett sannolikt kausalt samband med TBE-vaccination finns beskrivna i litteraturen (3-6). Tillverkaren har kännedom om enstaka fall av neuriter som förekommit en till två veckor efter TBE-vaccination. Intrycket är att neuriterna varit reversibla och förekomsten extremt låg (7). Bakomliggande mekanism har föreslagits vara immunologisk. Immunsystemet aktiveras av en vaccination mot TBE på samma sätt som av en TBE-infektion. Hypotesen är att det immunologiska angreppet på nervantigen i centrala och perifera nervsystemet är likartat (5).

I en svensk studie fann man att cirka tio procent av patienter med TBE-infektion lider av neurit (8). Sex av de 85 patienterna med TBE-infektion i denna studie utvecklade förlamning av skuldermuskulatur. I tre fall kvarstod denna efter ett år (8). Den lägre frekvensen av neuriter efter vaccination skulle kunna bero på att neuritfrekvensen är proportionell mot dosen av virus och graden av virusreplikation. Eftersom dosen vid immunisering är mycket lägre än den som patienter med TBE-infektion exponeras för blir även neuritfrekvensen lägre (5).

Vaccinering mot TBE introducerades för drygt tio år sedan. Eftersom infektionen kan leda till svåra sequelae och en viss mortalitet, sjukdomen är endemiskt förekommande i delar av Sverige och vaccinet fungerar bra har antalet vaccinerade ökat. Statistik över försålda doser visar att ökningen varit kraftig de senaste åren. Ökningen mellan 2000 och 2001 var 57% (9). Svårare biverkningar av TBE-vaccin är ovanligt men frekvensen ökar med stigande antal vacciner. Nyttan av ett vaccin måste alltid vägas mot hur farlig infektionen är och risken för allvarliga biverkningar av vaccinet. TBE är en potentiellt allvarlig infektion som kan vara långdragen och ge bestående men och i endemiska områden är nyttan av vaccinet större än risken för svåra biverkningar.

Mia von Euler och Kerstin Blomgren
Biverkningsenheten
Avd för Klinisk Farmakologi
Huddinge Universitetssjukhus

Rapportör: Bo Höjeberg, Neurologkliniken, Huddinge Universitetssjukhus

Referenser

  1. Hofmann H. Wien Klin Wochenschr. 1995;107:509-15 
  2. Lindqvist L. Tbe-vaccination i Sverige. Medical Product Agency homepage (2001-08-31). 
  3. Dukes MNG, Aronson JK, editor. Meyler's Side effects of drugs. 14th ed. Amsterdam: Elsevier; 2000. 
  4. Schabet M, Wiethoelter H, Grodd W, Vallbracht A, Dichgans J, Becker W et al. Neurological complications after simultaneous immunisation against tick-borne encephalitis and tetatus. Lancet 1989; I:959-60. 
  5. Press R, Solders G. Vaccin mot fästingöverförd encefalit orsakade polyneurit. Läkartidningen 1999;96:3341-2. 
  6. Sander D, Scholz C, Eiben P, Klingelhofer J. Plexus neuropathy following vaccination against tick-borne encephalitis and tetanus due to a sports related altered immune state. Neurol Res 1995;17:316-9. 
  7. Personal communication with Dr Rolf Gustavsson, Baxter. 
  8. Gunther G. Fästingburen hjärnhinneinflammation (Tick-borne encephalitis) - patogenes, klinik, diagnostik och långtidsprognos. Medical Product Agency homepage (2001-08-31). 9. SWEDIS, försäljningsstatistik för farmaceutiska specialiteter.
 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies