Restriktioner i förskrivningen av dextropropoxifen (DXP) – effekter på försäljning och förgiftning

den 15 juni 2004

Den 15 juni år 2001 införde Läkemedelsverket restriktioner i Sverige vid förskrivning av den smärtstillande substansen dextropropoxifen (DXP). Restriktionerna innebär att läkemedel som innehåller DXP — i likhet med andra narkotiska läkemedel — skall skrivas ut på en särskild receptblankett.

Inledning

Den 15 juni år 2001 införde Läkemedelsverket restriktioner i Sverige vid förskrivning av den smärtstillande substansen dextropropoxifen (DXP). Detta skedde bland annat mot bakgrund av att rättsmedicinsk forskning visat att 200 personer årligen dog av förgiftning, där DXP bedömts ha orsakat eller bidragit till dödsfallet (1). Restriktionerna innebär att läkemedel som innehåller DXP — i likhet med andra narkotiska läkemedel — skall skrivas ut på en särskild receptblankett.

Alltsedan 1970-talet har smärtstillande läkemedel innehållande DXP varit bland de mest förskrivna analgetika i Sverige*. Under 1990-talet fanns sju preparat som innehöll DXP. Dessa var dels tre enkelpreparat — Dexofen, Dolotard och Doloxene — vilka endast innehöll DXP som verksam substans, dels fyra kombinationspreparat — Distalgesic, Dexodon, Doleron och Paraflex Comp — vilka även innehöll andra verksamma analgetiska komponenter, exempelvis paracetamol och salicylat eller det muskelavslappnande ämnet klorzoxazon.

* Apoteket AB

Syfte och hypoteser

Syftet med föreliggande rapport är att utvärdera effekter av restriktionerna med avseende på försäljning av DXP—preparat, antalet fall med DXP i blodet i rättsmedicinskt material, antalet förgiftningar där DXP bedömts ha orsakat eller bidragit till dödsfallet samt antalet förgiftningar med DXP som Giftinformationen (GIC) fått kännedom om.

Utifrån erfarenheter i andra länder där restriktioner införts vid förskrivningen av DXP finns det skäl att anta att:

  1. försäljningen av DXP-preparaten minskat,
  2. antalet avlidna med DXP i blodet minskat,
  3. antalet dödliga förgiftningar där DXP bedömts ha orsakat eller bidragit till dödsfallet minskat samt
  4. att antalet förgiftningar med DXP som GIC fått kännedom om minskat sedan restriktionerna infördes. 
     

Dextropropoxifen – en allmän bakgrund

Under tidigt 1950-tal fanns ett medicinskt behov av ett smärtstillande preparat som var fritt från de biverkningar som är vanliga vid användande av narkotiska preparat (morfin till exempel). Exempel på sådana biverkningar är toleransökning — som medför en risk att bli beroende — och andningspåverkan – som till exempel kan vara livshotande vid överkonsumtion eller blandning med alkohol.

Dextropropoxifen (DXP) — ett helt synetiskt morfinpreparat – kom ut på den amerikanska marknaden år 1957. Det nya preparatet blev omedelbart mycket populärt. Den amerikanske medicinska tidskriften JAMA skrev exempelvis att till skillnad från morfin och andra starkare smärtstillande medel utvecklade inte DXP andningsdepression vid terapeutiska doser. Vidare beskrevs beroendebenägenheten som liten, toxiciteten låg och säkerhetsmarginalen tillräcklig (3).

Redan en kort tid efter DXP:s introduktion på den amerikanska marknaden började dock rapporter publiceras om dess giftighet (4). Det visade sig att skillnaden mellan terapeutisk och toxisk dos var liten och att effekterna av DXP ytterligare förstärktes om alkohol intogs i samband med medicinering med DXP. Ett flertal rapporter angående riskerna med DXP publicerades under 1970- och 80-talen i flera länder, exempelvis USA (5), Storbritannien (6), Norge (7) och Danmark (8). Restriktioner vid förskrivning infördes i Norge redan 1982 och i Danmark 1988, vilket fick till följd att antalet förgiftningar i dessa länder minskade betydligt (9).
 

DXP i Sverige

I Sverige kom den första rapporten om riskerna med DXP i början av 1970-talet (10). Där varnades för att DXP kunde ge livshotande förgiftning redan vid måttlig överdosering och att preparatet kunde utveckla beroende. Vid detta tillfälle föreslogs även att marknaden borde "saneras" med tanke på DXP. Denna rapport följdes av flera, där samma slutsats drogs, dvs. att stor aktsamhet måste iakttas vid förskrivning av DXP (11).

Från 1980-talet, då debatten om DXP:s giftighet var som mest intensiv i USA, Storbritannien, Norge och Danmark, finns ingen svensk dokumentation. Riskerna med DXP aktualiserades dock åter i början av 1990-talet av GIC (12). I en retrospektiv genomgång av mortalitetsstatistik påvisades en ökning av DXP—relaterade dödsfall mellan åren 1985 och 1990. Resultaten var alarmerande och GIC påpekade att det var angeläget att granska användningen och ändamålsenligheten med DXP. År 1996 återkom GIC med en studie som visade att DXP dominerade när det gällde allvarliga fall och dödsfall till följd av överdos med analgetika (13). De manade till försiktighet vid förskrivning av DXP och menade att det fanns ett behov av nya riktlinjer.

Under åren 1998—2001 presenterades omfattande rättsmedicinsk forskning (14,15,16) som bland annat visade att förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material ökade under hela 1990-talet och att cirka 200 personer årligen dog av förgiftning, där DXP bedömdes ha orsakat eller bidragit till dödsfallet (Tabell I).

Tabell I Dödlig förgiftning där DXP bedömdes orsakat eller bidragit till dödsfallet under åren 1992—1999.


 

 Antal DXP-förgiftningar
1992 158
1993 202
1994 181
1995 188
1996 227
1997 224
1998 195
1999 217

Totalt

1592

Källa: Jonasson 2001

Vidare visades att det vid sidan av de avsiktliga dödsfallen — vilka utgjorde drygt hälften — förekom helt ofrivilliga dödsfall, där personer sannolikt drabbats genom okunskap om medlets farlighet vid överdosering eller om faran med att inta alkohol tillsammans med DXP. Mot bakgrund av de rättsmedicinska fynden förde Rättsmedicinalverket (RMV) — i likhet med vad GIC tidigare gjort — fram kravet att problemet med DXP måste uppmärksammas och att restriktioner vid förskrivning borde införas (14).
 

Försäljning av DXP i Sverige

Tidigare nämndes att preparat som innehåller DXP alltsedan 1970-talet funnits med bland de mest sålda smärtstillande preparaten. Tabell II återger försäljningen under 1990-talet.
 

Tabell II Försäljning i DDD/t.i.d. av DXP-preparat det första kvartalet1 under åren 1990—1999.

 EnkelpreparatKombinationer2Totalt
1990:1 2,2 12,1 14,4
1991:1 2,3 11,1 13,5
1992:1 2,6 11,6 14,2
1993:1 2,8 9,4 12,2
1994:1 3,1 10,6 13,7
1995:1 3,6 9,8 13,2
1996:1 4,0 9,4 13,4
1997:1 3,7 7,2 11,1
1998:1 4,4 8,0 12,5
1999:1 4,8 7,9 12,7

 

 

1 Första kvartalet redovisas för att senare möjliggöra jämförelse med år 2003
2 I kombinationerna inkluderas även försäljningen av Paraflex Comp
Källa: Apoteket AB

Den totala försäljningen låg i stort sett på samma nivå – i genomsnitt 13 DDD/t.i.d. (Definierad Daglig Dos per 1 000 invånare och dag) – under hela 1990-talet. Däremot förändrades försäljningsmönstret. Medan försäljningen av enkla preparat mer än fördubblades från 1990 till 1999 sjönk försäljningen av kombinationspreparaten med 35 procent.
 

Åtgärder från svenska myndigheter

Restriktioner vid förskrivning av DXP infördes i Sverige den 15 juni 2001. Utvecklingen fram till denna åtgärd vidtagen av Läkemedelsverket (LV) liknar den som ägde rum i Danmark. De danska restriktionerna – vilka infördes i juli 1988 – föregicks av en kombination av publicerade forskningsresultat, som visade på ett stort antal dödliga DXP-förgiftningar, engagemang från enskilda läkare, som gång på gång gjorde Sundhedsstyrelsen uppmärksam på problemet, uppmärksamhet i massmedia samt politikernas engagemang (16).

Även i Sverige följdes publikationen av de rättsmedicinska forskningsresultaten av en omfattande massmedial uppmärksamhet och engagemang från politiker. Med anledning av de rättsmedicinska fynden upprättades en dialog mellan LV, och RMV redan 1998. Vid denna tidpunkt hade även massmedia börjat intressera sig för de rättsmedicinska forskningsresultaten och problemet med DXP-förgiftningarna togs även upp flera gånger i riksdagen — i form av en fråga för skriftligt svar, en motion samt en interpellation*.

* Fråga 1998/99:600, motion 1999/2000:v443, Interpellation 1999/2000:355

Åtgärder för att minska riskerna med DXP vidtogs stegvis. Under våren 1999 anordnade LV och Socialstyrelsen — mot bakgrund av de ovan nämnda rapporterna om DXP-förgiftning — i samarbete med RMV och GIC ett seminarium om analgetika. Syftet var bland annat att ge en bredare belysning av DXP ur farmakologisk, smärtfysiologisk och toxikologisk synvinkel. Detta seminarium fick stor uppmärksamhet i massmedia och allmänheten manades till försiktighet, framför allt när det gällde samtidigt intag av DXP och alkohol.

Under hösten 1999 genomförde LV en utredning angående vilka åtgärder som borde vidtas för att minska riskerna med DXP. Efter samråd med experter och andra myndigheter krävde LV i augusti 2000 att berörda tillverkare — senast i början av 2001 — skulle genomföra ändringar i produktresumén, bipackssedeln och märkning av förpackningen. I de nya varningstexterna skulle det klart framgå att överdosering av DXP och användning i kombination med alkohol kan medföra livsfara. Vidare uppmanades tillverkarna att införa mindre förpackningar*.

* Läkemedelsverket 2000

I juni 2001 infördes slutligen restriktioner i förskrivningen, vilket innebar att den särskilda receptblankett som används vid förskrivning av andra narkotiska läkemedel — såsom bensodiazepiner — även skall användas vid förskrivning av preparat som innehåller DXP. Generellt rekommenderade LV en restriktiv och individuellt anpassad förskrivning av DXP med en noggrann uppföljning av behandlingseffekten (19).

Sveriges införande av restriktioner vid förskrivning av DXP har uppmärksammats av EU-parlamentet. Mot bakgrund av att konsumtionen per capita i exempelvis Frankrike och Storbritannien är betydligt större än i Sverige riktades en fråga från parlamentet till EU-kommissionen* om myndigheterna i de övriga medlemsstaterna är medvetna om riskerna med DXP — och om de i sådana fall vidtagit några åtgärder liknande dem i Sverige. EU-kommissionen avser att följa upp hur restriktionerna utfallit i Sverige, vilket gör att föreliggande rapport inte bara har betydelse för Sverige, utan även för hur myndigheterna i andra europeiska länder kan komma att agera.

* Marit Paulsen ställde frågan till EU-kommissionen, vilken besvarade frågan i maj 2003.

Undersökningen

Undersökningens syfte är att kartlägga om det som en följd av restriktionerna skett förändringar avseende försäljning, rättsmedicinskt material samt sjukhusvårdade förgiftningsfall. Uppgifter har hämtats separat från dessa tre områden, vilket redogörs för nedan. För att belysa tiden före och efter restriktionerna omfattar undersökningen åren 2000—2002. För att ytterligare belysa utvecklingen efter restriktionernas införande har även — i de fall det varit möjligt — uppgifter från första kvartalet 2003 inhämtats. I avsikt att belysa vissa aspekter ytterligare har även jämförelser gjorts med uppgifter från 1990-talet.

Data angående försäljningen av DXP-preparat


Uppgifter angående försäljningen av DXP-preparaten under de studerade åren inhämtades från Apoteket AB och LV. Försäljningen redovisas som DDD/t.i.d. — Definierad Daglig Dos per 1 000 invånare och dag.

Rättsmedicinska uppgifter

För att undersöka förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material samt antalet förgiftningsfall, där DXP bedömts ha orsakat eller bidragit till dödsfallet, har uppgifter hämtats från två nationella databaser — RättsBase och ToxBase — vilka är knutna till den rättsmedicinska respektive rättskemiska verksamheten.

Rättsmedicinens uppgift är att undersöka uppenbara eller misstänkt onaturliga dödsfall, och därvid fastställa dödsorsak och dödssätt (olycka, suicid, mord eller oklart)*. Samtliga dödsfall där förgiftning misstänks skall remitteras till rättsmedicin för vidare undersökning och obduktion, även sådana fall där personen dött på sjukhus. Vidare skall alla missbrukare som påträffas döda undergå rättsmedicinsk undersökning. I Sverige obduceras — sedan omkring ett decennium tillbaka — ca 20 procent av alla som dör – dvs. cirka 18 500 fall per år. Av dessa har andelen fall som genomgår rättsmedicinsk obduktion legat konstant på cirka 30 procent (ca 5 600 obduktioner per år). Detta innbär att eventuella förändringar i antalet fall, där DXP bedömts ha orsakat eller bidragit till dödsfallet, med stor sannolikhet inte kan förklaras av förändringar i antalet rättsmedicinska obduktioner.

* I bedömningen av dödssätten olycka, suicid och oklart försöker rättsläkaren få en bild av den dödes egen intention att dö. Underlag för denna hämtas från obduktionsresultatet, den rättskemiska analysen och polisrapporten, som beskriver de särskilda omständigheterna runt dödsfallet. Anhöriga till den döde kan även i vissa fall kontaktas för ytterligare informationer. Som olycka bedöms ett förgiftningsfall, då det står helt klart att ingen som helst intention att dö fanns hos den döde. För att dödsfallet ska bedömas som suicid krävs otvetydiga bevis eller mycket starka indikationer på att det var den dödes verkliga intention att dö. I de fall, där det inte går att avgöra om intentionen hos den avlidne var att dö, skall dödsfallet bedömas som oklart.

Dödsfallsutredningarna utförs i betydande omfattning i samarbete med avdelningen för rättskemi, vars uppgift är att i biologiska prover, främst blod, urin och ögonkammarvätska, göra bestämningar av alkohol, läkemedel, narkotiska preparat och andra gifter. Screening av illegala droger, som amfetamin, cannabis och kokain beställs om den rättsmedicinske läkaren har anledning att tro att någon av dessa droger kan förekomma hos den avlidna. I omkring 90 procent av de rättsmedicinska dödsfallsutredningarna görs kemiska analyser.

Den studerade populationen är det sammantagna rättsmedicinska obduktionsmaterialet i Sverige under åren 2000—2002. Vissa uppgifter från första kvartalet 2003 redovisas också i undersökningen. Samtliga fall där mätbara mängder av DXP återfanns i perifert blod inkluderas i studien. Samtidig förekomst av alkohol och andra droger beaktas i analysen. Blodkoncentrationen av DXP presenteras i µg/g. Vidare analyseras uppgifter om dödsorsaker, dödssätt och tecken på missbruk.

Som DXP-förgiftning definieras — liksom i de tidigare rättsmedicinska studierna — samtliga fall, där DXP återfunnits i blodet och rättsläkaren angivit förgiftning som primär eller sekundär dödsorsak*. DXP-förgiftning omfattar således fall där

* Rättsläkarens bedömning bygger på resultatet från obduktionen, de rättskemiska analyserna och den sammanställning av omständigheterna runt dödsfallet som finns i polisrapporten.

  1. endast DXP fanns i blodet och således ensamt orsakade döden,
  2. DXP och andra droger fanns i blodet, men där DXP ensamt orsakade döden,
  3. DXP i kombination med andra droger orsakade döden,
  4. DXP i kombination med andra droger bidrog till döden eller
  5. DXP fanns i blodet, men sannolikt inte hade någon avgörande betydelse för dödsfallet

Uppgifter från GIC


GIC följer upp förgiftningssituationen i landet genom att samla in tre olika typer av data; epikriser dvs. rapporter rörande personer som lagts in på sjukhus på grund av förgiftning, statistik över inkomna förfrågningar och spontana iakttagelser (inom rådgivningsverksamheten). I denna undersökning har uppgifter från GIC:s epikrismaterial och förfrågningsstatistik inhämtats.

GIC får epikriser rörande drygt en tredjedel av de patienter som vårdats inneliggande på grund av förgiftning. Epikrismaterialets styrka ligger främst i att förgiftningarna kan karaktäriseras kvalitativt, då det bland annat ger information om symtomutveckling. Sådan information är väsentlig för bedömning av riskbilden vid den enskilda förgiftningen. Förgiftningarnas svårighetsgrad bedöms utifrån den faktiska kliniska symtomutvecklingen och tar således inte hänsyn till anamnestiska uppgifter om intagen dos eller serumkoncentrationer (20).

Epikriser rörande förgiftningar med DXP under åren 2000—2002 har analyserats retrospektivt. Under denna period bedöms rapporteringsgraden ha legat konstant. Typ av preparat (enkelt eller kombinationspreparat), antalet förgiftningar, uppkomstsätt, könsfördelning och svårighetsgrad har beaktats. En jämförelse har också gjorts med data från perioden 1991—1993. Förgiftningstillbud bland barn under tio år är ej inkluderade, eftersom dessa utgör en speciell kategori där allvarlig förgiftning är ytterst sällsynt. Endast de epikriser där DXP förekom ensamt eller bedömdes utgöra det viktigaste förgiftningsmedlet redovisas i undersökningen. Kombinationen DXP och alkohol inkluderas. Varje nytt vårdtillfälle för en person medför att en ny epikris skrivs, vilket innebär att samma person kan finnas med flera gånger i materialet.

GIC:s förfrågningsstatistik ger ingen information om totalantalet förgiftningar i landet, men kan visa på förändringar i förgiftningsmönstret. Av den anledningen redovisas denna statistik i undersökningen.
 

Resultat och diskussion

Avsikten med föreliggande undersökning är att utvärdera effekterna av restriktionerna vid förskrivning av DXP, dvs. förändringar under perioden 2000—2002. Restriktionerna antas ha betydelse för såväl försäljningen av DXP-preparat som antalet dödliga DXP-förgiftningar och antalet förgiftningar som inrapporterats till GIC. I detta avsnitt redovisas och diskuteras utvecklingen under de studerade åren separat för dessa tre områden.

Försäljningen av DXP-preparat


För att undersöka om försäljningen påverkats av restriktionerna redovisas i Figur 1 försäljningen under det första kvartalet åren 1999—2003. Som nämndes i inledningen låg den totala försäljningen tämligen konstant under hela 1990-talet (i genomsnitt på 13 DDD/t.i.d).

Figur 1 Försäljningen av DXP-preparat under det första kvartalet åren 1999—2003. DDD/t.i.d.

Illustration Figur 1

 

Undersökningen visar att försäljningen under de studerade åren successivt minskade. Det första kvartalet år 2003 var försäljningen 66 procent lägre jämfört med det första kvartalet 1999. Som kan ses i Figur 1 påbörjades nedgången i försäljningen redan innan restriktionerna infördes, vilket troligtvis kan förklaras av den stora publicitet som de rättsmedicinska forskningsresultaten fick i media under åren 1998—2001. Nedgången i försäljningen har dock fortsatt och en halvering har skett av försäljningen mellan de första kvartalen år 2001 och år 2003. Sannolikt är den fortsatta nedgången till stor del en effekt av restriktionerna.

En ytterligare omständighet som kan ha haft en effekt på försäljningen av DXP är den ökande försäljningen av tramadol. Tramadol — ett centralt verkande analgetikum — introducerades på den svenska marknaden i mitten av 1990-talet. Försäljningen av tramadol har kontinuerligt ökat och år 2002 var den 5,7 DDD/t.i.d. Det är dock svårt att veta vilket som är orsak och verkan i förhållandet mellan den minskade försäljningen av DXP och den ökade försäljningen av tramadol.

En gissning är emellertid att den minskade försäljningen av DXP skapade en marknad för det samtidigt introducerade tramadol. Denna slutsats vilar på antagandet att om tramadol skulle ha haft en sådan genomslagskraft att det på så kort tid kunnat konkurrera ut DXP borde även försäljningen av analgetika innehållande kodein ha påverkats. Så är emellertid inte fallet. Försäljningen av kodeinpreparat har under tiden 1992—2002 konstant legat på cirka 10 DDD/t.i.d.
Slutsatsen dras således att försäljningen först påverkades av publiciteten kring den rättsmedicinska forskningen och senare — och framför allt — av restriktionerna. Tidigare forskning har nämligen visat att kampanjer och uppmärksamhet i media — bland annat i USA — endast lett till tillfälliga nedgångar i försäljningen av DXP (24). För att påverka försäljningen på sikt är med högsta sannolikhet åtgärder från berörda myndigheter en nödvändighet.

Rättsmedicinsk forskning

Redovisningen av den rättsmedicinska forskningen inleds med en analys av förekomsten av DXP hos avlidna under åren 2000—2002. För att utvärdera effekter av restriktionerna sker även en redovisning separat för varje år. Om en förändring av antalet DXP-förgiftade förändrats, är det viktigt att även undersöka om de som förgiftas ändrat karaktär när det gäller kön, ålder och dödssätt. Av den anledningen jämförs materialet i föreliggande studie med en tidigare studie, som omfattade dem som dött av DXP-förgiftning under åren 1992—1996 (25). Eftersom alkohol och vissa andra substanser, såsom bensodiazepiner, har en potentierande verkan på DXP (26,27) löper storkonsumenter av alkohol och missbrukare särskilt stor risk dö av DXP-förgiftning. Av den anledningen redovisas förekomst av alkohol i blodet och noteringar om missbruk i dödsorsaksintyget separat.

DXP i rättsmedicinskt material och dödliga DXP-förgiftningar

Under de undersökta åren analyserades 14 779 blodprov på rättskemiska avdelningen. Av dessa innehöll 780 (5,3 procent) mätbara mängder av DXP. I 472 (61 procent) av dessa fall bedömdes förgiftning vara den primära eller sekundära dödsorsaken (433 respektive 39 personer). Av de förgiftade var 43 procent kvinnor och 57 procent män. De som dött av förgiftning var signifikant äldre än de som dött av andra orsaker (54 år jämfört med 40 år). Bland de förgiftade bedömdes dödssättet som olycksfall – dvs. fall där den avlidne enligt rättsläkarens bedömning inte haft någon intention att dö— i 66 fall (14 procent) och som suicid i 255 fall (54 procent) I de resterande 151 fallen (32 procent) kunde rättsläkaren inte bedöma om det rörde sig om olycksfall eller suicid, varför dessa klassificerades som oklara. Inga signifikanta skillnader förekom mellan de separata åren, när det gällde könsfördelning, åldersfördelning eller fördelningen av dödssätt.

För att undersöka om förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material och antalet dödliga förgiftningar minskat efter restriktionerna redovisas varje kvartal under de studerade åren i Figur 2. Redovisning i antal fall kan ske eftersom antalet blodprov som analyserades per kvartal låg konstant (ca 1200 per kvartal) under de studerade åren. Det innebär att en förändring i antalet fall med DXP i blodet eller i antalet DXP-förgiftningar sannolikt inte beror på att färre eller fler blodprov analyserat.

Figur 2 Förekomst av DXP och dödliga DXP-förgiftningar i rättsmedicinskt material kvartalsvis under åren 2000:1—2003:1. Antal fall.

Illustration Figur 2

Resultatet visar att antalet fall med DXP i blodet kontinuerligt minskade under hela tidsperioden liksom antalet DXP-förgiftningar. Från första kvartalet år 2000 till och med första kvartalet år 2003 minskade antalen fall med DXP i blodet med 57 procent, från 95 till 41. Antalet DXP-förgiftningar sjönk från 53 per kvartal till 20 under samma tid, dvs. en minskning med 62 procent.

Precis som med försäljningen började nedgången i antalet fall med DXP i blodet och antalet DXP-förgiftningar redan före restriktionerna, för att under sista kvartalet år 2001 sjunka påtagligt. Antalet DXP-förgiftningar per kvartal har mer än halverats sedan restriktionerna infördes (från 45 till 20). Noterbart är att en svag tendens till ökning i båda variablerna kunde ses under 2001, vilket kan indikera att den nedgång, som skett på grund av publiciteten i massmedia, var på väg att plana ut. När så restriktionerna infördes uppmärksammades frågan igen av såväl användare som förskrivare, vilket kan ha lett till den märkbara nedgången under det sista kvartalet 2001. En gissning är att den ökning som sedan skedde under de första kvartalen år 2002 skulle kunna bero på att det fanns gott om tabletter lagrade i hemmen. Även om läkarna under samma tid blev mer restriktiva med förskrivningen kunde de som ville ta DXP-preparat — men inte fick något förnyat recept — ändå fortsätta sin användning. De två senaste kvartalens låga antal DXP-förgiftningar (24 respektive 20) kan indikera att sådana lager börjar ta slut, vilket i sin tur kan leda till att den minskade förskrivningen får en större genomslagskraft.
 

En eller flera substanser i blodet

Som nämndes tidigare kan de med DXP i blodet ha intagit ytterligare en eller flera substanser. I de fall som bedöms som DXP-förgiftning kan döden således ha orsakats av en enda substans eller av en kombination av olika substanser. I Tabell III redovisas hur stor andel av de avlidna som hade en respektive flera substanser i blodet. För att undersöka om blodkoncentrationen av DXP skilde sig åt mellan dem som intagit en substans och dem som hade flera substanser redovisas denna i Tabell III. Blodkoncentrationen efter en terapeutisk dos anses ligga mellan 0,05-0,75 mikrog/g (28).
 

Tabell III Andel av de avlidna som hade en eller flera substanser i blodet samt koncentrationen av DXP1.

 Ej förgiftning Förgiftning 
  % (n) mikrog/g % (n) mikrog/g
Endast DXP i blodet 25 (76) 0,54 12 (57) 3,42
DXP + alkohol 14 (42) 0,45 16 (77) 4,32
DXP + flera andra droger2 62 (190) 0,76 72 (338) 2,82

1 Endast de, där blodprovet togs i lårblodet (perifert blod), inkluderas i beräkningen av DXP-koncentrationen i blodet (288 respektive 440 personer)
2 Alkohol inkluderat i de fall det förekom

Tabell III visar att en majoritet av såväl de som dött av förgiftning som de som dött av andra orsaker även hade andra substanser i blodet (62 respektive 72 procent). Tidigare studier (29) har visat att de som dör av DXP-förgiftning ofta är personer som använder ett flertal olika läkemedel, vilket bekräftas av detta resultat.

DXP-koncentrationen i blodet hos personer som dött av andra orsaker än förgiftning motsvarande den efter en terapeutisk dos, medan koncentrationen bland de förgiftade var fyra till sex gånger större än efter en terapeutisk dos. Inga skillnader förelåg i DXP-koncentrationen mellan dem som hade en substans jämfört med dem som hade flera substanser i blodet. Av de förgiftade hade 12 procent en DXP-koncentration som var lägre än 0,75 mikrog/g. Huruvida DXP i dessa fall spelade en underordnad betydelse för dödsfallet går inte att besvara, då många faktorer – såsom den enskilda personens metabolisering och eventuella toleransutveckling – samverkar vid en förgiftning.
 

Jämförelse mellan perioderna 1992—1996 och 2000—2002

Eftersom antalet förgiftningsfall under de undersökta åren minskat är det viktigt att även undersöka om gruppen som förgiftas ändrat karaktär jämfört med tidigare år. Som jämförelse väljs material från en studie som undersökte dödssättet hos dem som dött av DXP-förgiftning under åren 1992—1996 (25). I Tabell IV redovisas könsfördelningen, åldersfördelningen och dödssätten bland dem som dött av DXP-förgiftning under perioderna 1992—1996 och 2000—2002.
 

Tabell IV Personer som avlidit av DXP-förgiftning. Fördelade på kön, ålder och dödssätt. Procent

 År 1992—1996
n=956
År 2000—2002
n=472
Kön    
Kvinnor 44 43
Män 56 57
Ålder    
0-19 2 2
20-39 34 15
40-69 51 64
70 år och äldre 13 19
Dödssätt    
Olycksfall 5 14
Suicid 57 52
Oklart 38 34

 

Resultatet visar att könsfördelningen bland dem som dött av DXP-förgiftning var den samma för de två undersökta perioderna. Däremot har det skett en klar förskjutning i åldersfördelningen. Medan 64 procent var över 40 år under åren 1992—1996 var 83 procent äldre än 40 år under åren 2000—2002. Andelen förgiftade i åldern 20—39 år mer än halverades mellan dessa två perioder. Att det är större andel äldre bland dem som dött av DXP-förgiftning under den senare perioden skulle kunna indikera att läkarna blivit mer restriktiva att skriva ut DXP till yngre personer än till äldre. Eftersom försäljningen av DXP enligt försäljningsstatistiken varit starkt positivt relaterad till åldern* är det också möjligt att de äldre har DXP-preparat liggande i betydligt större utsträckning än de yngre och att minskningen av dödsfall därför först sker bland de yngre.

* Apoteket AB

Information i media om ett medels giftighet kan få såväl positiva som negativa effekter. Självmordsbenägna personer kan ges impulsen att ta sitt liv med medlet, medan personer som befinner sig i riskzonen för att drabbas av en ofrivillig förgiftning kan bli mer försiktiga. Det vore därför rimligt att anta att andelen suicid — som en följd av publiciteten kring forskningsresultaten och av restriktionerna — skulle ha ökat under åren 2000—2002 jämfört med 1992—1996.

Tabell V visar dock att detta antagande tycks felaktigt, då andelen suicid i stället tycks ha minskat något. Andelen olycksfall tycks enligt detta resultat ha tredubblats. Det måste dock ses som mycket osäkert om det är det faktiska antalet olycksfall var mindre under den första perioden. Snarare skulle ökningen den kunna vara en följd av en ökad benägenhet hos rättsläkarna att bedöma en DXP-förgiftning som ett olycksfall. Detta antagande grundar sig på en tidigare rättsmedicins studie, som visade att antalet olycksfall under åren 1992—1996 var underrapporterat när det gällde DXP-förgiftningar (14). Studien uppmärksammades av den rättsmedicinska verksamheten och det är sannolikt att rättsläkarnas bedömning påverkats. Andelen fall som bedömts som oklara har minskat något, men är fortfarande av sådan storlek att det är svårt att med säkerhet uttala sig om det totala antalet personer, som kan ha dött genom olycksfall, dvs. som inte haft någon avsikt att ta sitt liv.
 

Samtidig förekomst av DXP och alkohol i blodet

Eftersom samtidigt intag av DXP och alkohol är förenat med stora risker har såväl publiciteten kring den rättsmedicinska forskningen som LV:s åtgärder varit inriktad på att sprida information om dessa risker. Bland annat är informationen mycket tydligare i dag — i såväl bipacksedlar som i FASS — att alkoholförtäring ska undvikas inom ett dygn före eller två dygn efter intag av medicinen. Det är därför viktigt att undersöka om det skett några förändringar, när det gäller samtidig förekomst i blodet av alkohol och DXP hos de avlidna. För att få en så omfattande bild som möjligt görs analysen på samtliga fall med DXP i blodet under åren 1992—2002 (Figur 3).

Figur 3 Andelen avlidna med DXP i blodet som också hade alkohol i blodet under tidsperioden 1992—2002.

Illustration Figur 3

 

Resultatet visar att en stor andel inom båda grupperna drack alkohol samtidigt som de tog DXP (i genomsnitt 32 respektive 50 procent). En påtaglig minskning kan noteras i båda grupperna under åren 2000 och 2001, men år 2002 steg åter andelen med alkohol i blodet. Noterbart är att andelen med alkohol i blodet detta år i stort sett var lika stor i båda grupperna (41 respektive 47 procent). Antagligen kan den tillfälliga nedgången under 2000—2001 förklaras av den omfattande publiciteten i media under åren 1998—2001 kring riskerna att blanda DXP och alkohol. Att sedan andelen åter stigit skulle kunna vara ett exempel på att mediapublicitet oftast leder till högst temporära effekter. En annan förklaring skulle kunna vara att fler "vanliga" smärtpatienter övergått till alternativa läkemedel efter restriktionerna och att de som fortfarande använder DXP i större utsträckning tillhör riskgrupperna, där samtidigt intag av alkohol och DXP är vanligare (missbrukare och suicidbenägna).
 

Anteckningar om missbruk i dödsorsaksintyget

Det har funnits ett antagande att en stor del av dem som dör av ofrivillig DXP-förgiftning tillhör den så kallade missbrukspopulationen, dvs. personer som missbruka alkohol och/eller andra – ofta illegala – droger. Det har dock varit svårt tidigare att utifrån rättsmedicinska data få en rättvisande bild av i vilken utsträckning de avlidna haft ett missbruk. I en tidigare studie visades exempelvis att endast tio procent av dem som under åren 1992—1996 dog av DXP-förgiftning hade en notering om missbruk i dödsorsaksintyget (25). Detta antogs vara en betydande underskattning av andelen med missbruk. Tidigare studier hade nämligen visat att anteckningar om missbruk i dödsorsaksintygen varit underrapporterade (30).

År 1999 infördes dock nya rutiner för registrering av missbruk i dödsorsaksintyget och i Figur 4 redovisas andelen avlidna med DXP i blodet som hade anteckningar om missbruk i dödsorsaksintygen under åren 2000—2002.

Figur 4 Avlidna med DXP i blodet där anteckning om missbruk gjorts i dödsorsaksintyget. Procent.

Illustration Figur 4

Inte oväntat visar resultatet att en stor andel av dem som dött av DXP-förgiftning var noterade som missbrukare (i genomsnitt 51 procent). Något förvånande gällde detta även dem som dött av andra orsaker (i genomsnitt 37 procent). Andelen med missbruksanteckning i dödsorsaksintyget ökade signifikant från år 2000 till år 2001 i båda grupperna. Däremot förelåg ingen signifikant skillnad mellan åren 2001 och 2002. Ökningen mellan åren 2000 och 2001 skulle kunna bero på att andelen missbrukare faktiskt ökade. Det är dock mer sannolikt att ökningen beror på att de nya rutinerna började tillämpas av rättsläkarna i allt större utsträckning. Det är väl känt att nya rutiner tar tid att implementera. Utifrån den tidigare studien, som visade att endast tio procent av dem som dött av DXP-förgiftning hade en missbruksanteckning i dödsorsaksintyget, kan slutsatsen dras att införandet av de nya rutinerna medfört en betydligt säkrare skattning av antalet missbrukare i rättsmedicinskt material jämfört med för tio år sedan.

Förgiftningsfall som rapporterats till GIC

Till GIC inkom under perioden 2000—2002 totalt 394 epikriser, där DXP bedömdes vara huvudsakligt förgiftningsmedel. Andelen allvarliga och livshotande förgiftningar var i genomsnitt 15 procent vilket överensstämmer med resultatet från en tidigare studie (13). Sex personer avled efter ankomsten till sjukhus och två fick hypoxiska hjärnskador. I 217 fall (55 procent) hade förgiftningen orsakats av enkelpreparat (enbart DXP) och i resten av kombinationspreparat (huvudsakligen DXP kombinerat med paracetamol). I majoriteten av fallen (95 procent) rörde det sig om avsiktlig överdosering* eller oklart uppsåt. Akuta förgiftningar till följd av tablettmissbruk var ovanliga, liksom olycksfall i samband med medicinering. Felmedicinering ledde i detta material inte till några allvarliga symtom — med ett möjligt undantag. En generell iakttagelse är att många av patienterna — oavsett förgiftningens uppkomst — haft antingen en kronisk smärtproblematik eller en missbruksanamnes. Det kan noteras att en enda patient svarade för totalt 26 vårdtillfällen under den studerade perioden. I materialet som helhet var 63 procent kvinnor, men hos ungdomar under 20 år var det nästan uteslutande kvinnor som överdoserat. I denna grupp rörde det sig främst om s.k. impulshandlingar.

* Med tanke på den rättsmedicinska bedömningen av dödssätt är det viktigt att här påpeka att GIC:s definition avsiktlig överdosering inte är liktydigt med en intention att dö.

För att undersöka om antalet till GIC rapporterade förgiftningsfall med DXP förändrats i samband med restriktionerna redovisas antalet epikriser för varje år under treårsperioden 2000—2002 i Figur 5.

Figur 5 Antal epikriser rörande DXP-förgiftningar inkomna till GIC under åren 2000—2002.


 Illustration Figur 5

 

I Figur 5 framgår tydligt att antalet epikriser successivt minskade — med totalt 45 procent — under treårsperioden. Det är rimligt att anta att denna nedgång är en effekt av restriktionerna. Då datasammanställning ej gjorts för slutet av 1990-talet går det inte att utifrån föreliggande material påvisa om minskningen i antal epikriser i likhet med minskningen av försäljningen av DXP och av antalet dödliga DXP-förgiftningar påbörjades redan innan restriktionerna infördes. Däremot går det att undersöka om antalet epikriser förändrats jämfört början av 1990-talet. I Figur 6 redovisas därför epikrismaterialet för åren 1991—1993 och åren 2000—2002.

Figur 6 Förgiftningar med DXP under perioderna 1991—1993 och 2000—2002.

Illustration Figur 6

Undersökningen visar att det totala antalet epikriser rörande förgiftningar med DXP-preparat under åren 2000—2002 var lägre jämfört med perioden 1991—1993. Under åren 1991—1993 inkom 582 epikriser jämfört med 394 under åren 2000—2002, en minskning med 32 procent. Som även framgår av Figur 6 dominerade förgiftningar med kombinationspreparat under åren 1991—1993 medan förgiftningar med enkelpreparat förekom i högre grad under åren 2000—2001. Detta speglar sannolikt den minskade försäljningen av kombinationspreparat och den ökade försäljningen av enkelpreparat som skedde under 1990-talet.

GIC:s förfrågningsstatistik

I Figur 7 visas utvecklingen av antalet förfrågningar om DXP från 1995 och framåt. Som framgår minskade antalet förfrågningar avseende DXP redan under slutet av 1990-talet och ett tydligt trendbrott skedde under år 2001. Mellan år 2000 och år 2002 minskade antalet förfrågningar med 28 procent. Samma trend som i de övriga resultaten kan således även ses här.

Figur 7 Utvecklingen av antalet frågor till GIC rörande förgiftningar med DXP under perioden 1995—2002.

Illustration Figur 7

Sammanfattande diskussion och slutsatser

Föreliggande rapport har som syfte att utvärdera eventuella effekter av de restriktioner i förskrivningen av DXP som infördes vid halvårsskiftet år 2001. Studien visar att samtliga av de inledningsvis formulerade hypoteserna bekräftades. Försäljningen av DXP minskade med 66 procent från det första kvartalet år 1999 till och med första kvartalet år 2003. Vidare minskade antalet avlidna som hade DXP i blodet med 57 procent från första kvartalet år 2000 till och med första kvartalet år 2003. Antalet dödliga DXP-förgiftningar minskade under samma tidsperiod med 62 procent. Antalet epikriser som inkom till GIC minskade med 45 procent mellan åren 2000 och 2002, medan antalet förfrågningar om DXP till GIC minskade med 28 procent under samma tid.

När det gäller såväl försäljningen av DXP som antalet dödliga förgiftningsfall påbörjades en minskning redan före restriktionerna. Dessa förändringar berodde sannolikt på att riskerna med DXP uppmärksammades av media vid upprepade tillfällen åren innan restriktionerna infördes. Tidigare erfarenheter från effekter av kampanjer och massmedial uppmärksamhet har dock med all tydlighet visat att sådana effekter är tidsbegränsade och tonar ut om inte myndigheterna vidtar officiella åtgärder. Därför dras slutsatsen att den minskning som inträtt efter restriktionernas införande sannolikt är en effekt av dessa och inte den tidigare mediabevakningen.
 

Förändringsindex


Frågan är om det är rimligt att anta att antalet förgiftningar – till följd av restriktionerna — kommer att minska ytterligare eller om minskningen kommer att avstanna. För att göra ett antagande om den fortsatta utvecklingen kan det vara betydelsefullt att undersöka förändringarna i de olika variablerna i förhållande till varandra. Försäljningen av DXP, förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material samt antalet dödliga DXP-förgiftningar under åren 1992—2002 redovisas därför med ett gemensamt mått (förändringsindex) i Figur 8. År 1992 utgör referensår och 100 väljs som referensvärde. Varje år jämförs med referensen och den procentuella avvikelsen från referensåret angivs som förändringsindex. Om försäljningen ett visst år minskade med tio procent jämfört med år 1992 blir således indexvärdet 90, medan en ökning med tio procent ger indexvärdet 110.
 

Figur 8 Förändringsindex för försäljning av DXP, förekomst av DXP i rättsmedicinskt material samt antalet dödliga DXP-förgiftningar under åren 1992—2002.

Illustration Figur 8


Figur 8 visar att förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material och antalet förgiftningsfall kontinuerligt ökade fram till mitten av 1990-talet – som mest med över 40 procent — i förhållande till 1992. Detta skedde trots att försäljningen under motsvarande tid minskade något. Ökningen kan således ej förklaras av en motsvarande ökning i försäljningen. En förklaring skulle kunna vara att restriktioner vid förskrivning av sömnmedel- och lugnande läkemedel infördes 1990. Detta kan ha medfört att exempelvis personer som tagit dessa medel i missbrukssyfte i större utsträckning började använda centralt verkande analgetika i stället. Vidare visar resultatet, att trots att försäljningen redan efter år 1996 började minska betydligt, förblev förekomsten av DXP och antalet förgiftningar på samma höga nivå fram till år 2001 (sista kvartalet enligt Figur 2), då en betydande minskning inträffade.

Totalt sett minskade försäljningen av DXP med 60 procent mellan 1992 och 2002. Motsvarande siffra för förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material var 40 procent och för antalet dödliga DXP-förgiftningar drygt 20 procent. Det bör dock påpekas att antalet dödliga DXP-förgiftningar halverades mellan år 1996 — då antalet var som högst (227) — och år 2002 (122). Utifrån förändringsindex kan slutsatsen dras att de olika variablerna uppvisar olika känslighet för förändringar. Kanske är det så att den ekonomiska marknaden är mer känslig för förändringar och lättare påverkas av "stämningar och trender" än det mänskliga vanebeteendet. Publiciteten kring riskerna med DXP tycks sålunda först ha påverkat marknaden. Först senare — som en följd av såväl den upprepade publiciteten, den minskade förskrivningen och åtgärderna från LV — påverkades användningsmönstret hos individerna. Bland dessa tycks den "vanliga" användaren ha påverkats först, vilket yttrade sig i en minskning av det totala antalet med DXP i blodet. Senare — och i en något långsammare takt — har även användningsmönstret hos de grupper som löper största risken att dö av frivillig eller ofrivillig DXP-förgiftning påverkats.

Det skulle utifrån resonemanget ovan vara rimligt att anta att även om försäljningen och förekomsten i rättsmedicinskt material skulle förbli på samma nivå som under år 2002 kan en fortsatt minskning av antalet dödliga DXP-förgiftningar förväntas. Uppgifter från första kvartalet 2003 (Figur 2) visar dock på en fortsatt minskning av såväl försäljningen av DXP som den totala förekomsten av DXP i rättsmedicinskt material, vilket ytterligare stärker antagandet om en fortsatt nedgång av antalet dödliga DXP-förgiftningar.

Sammanfattningsvis kan det konstateras att den minskning i antalet dödliga DXP-förgiftningar som påvisats i föreliggande studie i sig är gynnsam, men att den inte innebär att problemet ännu är helt tillfredsställande löst. Så länge DXP finns kvar på marknaden kommer förgiftningsfall att fortsätta att inträffa. I och med att DXP — speciellt tillsammans med alkohol – i dag är känt för att vara speciellt farligt kommer självmordsbenägna personer även i fortsättningen att välja detta. Bekymret med de impulsiva självmordshandlingarna — de som egentligen inte är tänkta att leda till döden — kommer att kvarstå. Resultatet från undersökningen visade att andelen missbrukare är hög bland dem som har DXP i blodet när de dör. Dessa utgör således fortfarande en betydande riskgrupp för fortsatta DXP-förgiftningar, såväl ofrivilliga som impulsivt självförvållade.

Referenser

  1. Jonasson B, Jonasson U. Fatalities due to use or misuse of pain-killers containing dextropropoxyphene. RMV-report 2001:1
  2. Kautz HD. New and nonofficial drugs. JAMA 1958;166:1481-3.
  3. Cann HM, Verhulst HL. Convulsions as a manifestation of acute dextropropoxyphene intoxication. Am J Dis Child 1960;99:380-82
  4. Sturner WQ, Garriott JC. Deaths involving propoxyphene, a study of 41 cases over a two-year period. JAMA 1973:223:1125-30
  5. Young RJ, Lawson AAHH. Distalgesic poisoning – cause for concern. Br Med J 1980;1:1045-7.
  6. Jöldal B, Halvorsen I. Sales statistics in the control of drug abuse in Norway. Bulletin on Narcotics 1982;34:57-68.
  7. Simonsen J, Pedersen P. Accidental deaths from poisoning with dextropropoxyphene. Ugeskr Laeg 1975;137:2605-09.
  8. Segest E, Harris CN, Bay H. Dextropropoxyphene deaths in Denmark from the health authority point of view. Med Law 1993;12:141-51.
  9. Grönvall G, Malmlund H-O, Matell G. Förgiftningar med dextropropoxifenhaltiga läkemedel. Opusc Med Bd 1971;16:338-47.
  10. Fahlén M, Karlberg I, Lindstedt G, et al. Upprepade andningstillstånd omväxlande med vakenhet vid dextropropoxifenförgiftning. Läkartidningen 1973;70:1935-6.
  11. Persson H, Irestedt B. Dödsfall förorsakade av förgiftning med dextropropoxifen. Stockholm, Giftinformationscentralen 1993.
  12. Torell E, Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 1996;93:1955-60.
  13. Jonasson B, Jonasson U, Saldeen T. Suicides may be over-reported and accidents under-reported among fatalities due to dextropropoxyphene. J Forensic Sci 1999;44:334-8.
  14. Jonasson B. Studies on dextropropoxyphene – with special reference to dependence among chronic pain patients, classification of the manner of death in fatal poisoning, and characteristics of the fatal poisoning victims. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations Med fak 933, Uppsala Universitet, Uppsala 2000.
  15. Jonasson U. Studier av bruket av dextropropoxifen ur ett folkhälsoperspektiv. Doktorsavhandling vid Nordiska Hälsovårdshögskolan, Göteborg 2001.
  16. Läkemedelsverket,. Pressmeddelande från Läkemedelsverket. Kraftfulla varningar införs om riskerna vid användning av smärtstillande läkemedel som innehåller dextropropoxifen 2000-08-29.
  17. Persson H, Sjöberg G, Haines J, Pronczuk de Garbino J. Grading of Acute Poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36:205-13.
  18. Soumerai SB, Avorn J, Gortmaker S, Hawley S. Effect of Government and commercial warnings on reducing prescription misuse: The case of propoxyphene. Am J of Public Health 1987;77:1518-23.
  19. Jonasson B, Jonasson U, Saldeen T. The manner of death among fatalities where dextropropoxyphene caused or contributed to death. Forensic Sci Int 1998;96:181-7.
  20. Lund A, Nielsen GD. Dextropropoxyphene concentrations in blood in cases of fatal poisoning. Z Rechtsmed 1972;71:148-52
  21. Christensen H. Dextropropoxyphene and norpropoxyphene in blood, muscle, liver and urine in fatal poisoning. Acta Pharmacol et Toxicol 1977;40:298-309.
  22. Druid H, Holmgren P. A compilation of fatal and control concentrations of drugs in postmortem femoral blood. J Forensic Sci 1997;42:79-87.
  23. Finkle BS. Self-poisoning with dextropropoxyphene and dextro-propoxyphene compounds: the USA experience. Human Toxicol 1984;3:115-34.
  24. Ågren G, Jacobsson SW. Validation of diagnoses on death certificates for male alcoholics in Stockholm. Forensic Sci Int 1987;33:231-41.

Cawood R, Thirkettle JL. Poisoning by propoxyphene hydrochloride (Doloxene). Br Med J 1966;1324.

Finkle BS, McCloskey KL, Kiplinger FGF, et al. A national assessment of propoxyphene in postmodern medicolegal investigation, 1972-1975. J Forensic Sci 1976;21:706-41.

Finkle BS, Caplan YH, Garriott JC, et al. Propoxyphene in postmortem toxicology 1976-1978. J Forensic Sci 1981;26:739-57.

Gertinger P, Theilade P. Mode of death in poisoning with dextropropoxyphene. Ugeskr Laeg 1983;145:1294-7.

Gunne LM, Petrovics J, Änggård E. Dextropropoxifen – evaluering av missbruks- och förgiftningsrisker. Läkartidningen 1976;73:1731-5.

Hudson P, Barringer M, McBay AJ. Fatal poisoning with propoxyphene. Report from 100 consecutive cases. South Med J 1977;709:938-42.

Hyatt HW. Near fatal poisoning due to accidental ingestion of overdose of dextropropoxyphene hydrochloride by two-years-old child. New Eng J Med 1962;267:710.

Kaa E, Dalgaard JB. Deaths from dextropropoxyphene in Jylland in 1985. Ugeskr Laeg 1987;149:1629-34.

Kaa E, Dalgaard JB. Fatal dextropropoxyphene poisoning in Jutland (Denmark). Z Rechtsmed 1989;102:107-15.

McCarthy GWH, Keenan MRL. Propoxyphene hydrochloride poisoning. JAMA 1964;187:460-1.

Melsen NC, Schurizek BA. Poisoning with dextropropoxyphene. Ugeskr Laeg 1987;149:1634-7.

Meredith TJ, Vale JA. Epidemiology of analgesic overdose in England and Wales. Human Toxicol 1984;3:61-74.

Obafunwa JO, Busutill A, Al-Oqleh AMH.Dextropropoxyphene-related deaths – a problem that persists? Int J Leg Med 1994;106:315-8.

Osselton MD, Blackmore RC, King LA, Moffat AC. Poisoning-associated deaths for England and Wales between 1973 and 1980. Human Toxicol 1984;3:201-21.

Querish EH. Propoxyphene hydrochloride poisoning. JAMA 1964;188:170-1.

Schou JS. Dextropropoxyphene – "the killer drug". Praktisk laegemiddelinformation Kampmann JP (ed), Köpenhamn, Danmark, 1986.

Teige B. Sudden deaths from drugs and alcohol outside hospital. Reykjavik: Nord Retsmed Foren, 1985.

Theilade P. Death due to dextropropoxyphene: Copenhagen experiences. Forensic Sci Int 1989;40:143-51.

Vale JA, Buckley BM, Meredith TJ. Deaths from paracetamol and dextropropoxyphene (Distalgesic) poisoning in England and Wales in 1979. Human Toxicol 1984;3:135-43.

Whittington RM. Dextropropoxyphene Deaths: coroner`s report. Human Toxicol 1984;175-85.

Worm K, Steentoft A. Deaths from poisoning in East Denmark 1984-1991. Ugeskr Laeg 1994;156:3039-43.

Young RJ. Dextropropoxyphene overdosage: pharmacological considerations and clinical management. Drugs 1983;26:70-9.

 

 

 


 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 

Bakgrund

Rapporten skriven på uppdrag av Rättsmedicinalverket och Läkemedelsverket i samarbete med Riksförsäkringsverket och Giftinformationscentralen.

Författare:
Birgitta Jonasson, Med. Dr.
Ulf Jonasson, Doktor i folkhälsovetenskap ulf.jonasson@telia.com

   
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies