Hjärt-kärlbiverkningar vid migränbehandling med triptaner

den 24 januari 2005

Det är väl känt att triptaner kan medföra sällsynta fall av hjärt-kärlbiverkningar, sannolikt sammanhängande med läkemedlens vasokonstriktiva effekter. Information om försiktighetsmått rörande detta återfinns i produktresuméerna. Läkemedelsverket har nyligen gjort en genomgång av inkomna rapporter om hjärt-kärlbiverkningar i samband med triptanbehandling och vill med denna artikel påminna förskrivare om att beakta de varningar som är upptagna i produktresuméerna.

De så kallade triptanerna är selektiva serotoninreceptoragonister som används för behandling av migrän. Triptaner verkar vasokonstriktivt i cerebrala kärl, vilket anses åtminstone delvis bidraga till den terapeutiska effekten. Till denna grupp av läkemedel hör sju i Sverige idag godkända substanser; sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan och frovatriptan (idag endast godkänd men inte marknadsförd).

Studier har visat vasokonstriktiva egenskaper av triptaner också i koronarkärl (1-2,5), lungkärl och systemkärl (1-2), vilket tyder på en mer generell vasokonstriktiv effekt av dessa läkemedel. En allvarlig, sällsynt men välkänd komplikation av triptaners vasokonstriktiva egenskaper i koronarkärl är hjärtinfarkt. Läkemedelsverket har sedan 1997 tagit emot 12 rapporter om hjärtinfarkt som misstänkt biverkan av migränbehandling med triptaner. De flesta rapporterna har rört behandling med Imigran (sumatriptan), då detta läkemedel har både använts mest och funnits under längst tid på marknaden.

Medelåldern har varit låg, omkring 48 år, varav en fjärdedel under 40 år. Fallbeskrivningarna påminner mycket om varandra och beskriver som regel kort latens till biverkningsdebut efter given behandling. Fem exempel ges nedan:

  1. En 57-årig kvinna, tidigare rökare, medicinerade med Imigran mot migrän. Inkom till sjukhus efter att ha insjuknat med bröstsmärtor med utstrålning mot käken och vänster arm. EKG visade ST-höjning över framväggen och troponin-T var förhöjt. Behandling påbörjades med Seloken (metoprolol) och Trombyl. Kvinnan genomgick koronarangiografi som visade normala kranskärl utan förträngningar. Då misstanke förelåg om spasmangina ändrades medicineringen till Cardizem Retard och Trombyl sattes ut. Det framkom senare att kvinnan hade tagit en tablett Imigran sex timmar innan det aktuella insjuknandet.
  2. En 34-årig man med hyperlipidemi och migrän, hereditet för kranskärlssjukdom samt tidigare depression behandlades med ASA sedan 10 år tillbaka och de senaste fem åren även med Citodon (paracetamol/kodein) 1-2 tabletter vid behov. Imigranbehandling hade påbörjats sedan ett år tillbaka. Vid ett tillfälle hade han tre dagar i rad intagit 50 mg Imigran/dag på grund av migränhuvudvärk. Den sista dagen utvecklade han plötsligt bröstsmärta. På akutmottagningen noterades ST-höjning på EKG och transmural hjärtinfarkt diagnostiserades, vilket behandlades med Actilyse med gott resultat.
  3. En 48-årig kvinna med migrän och utan hereditet för kranskärlssjukdom utvecklade bröstsmärta med utstrålning mot armarna samt illamående en timme efter intag av Imigran 50 mg p.o. Vid ankomst till sjukhus noterades misstänkt hjärtinfarkt på EKG och Actilysebehandling påbörjades. CK-MB och LD noterades högst 22,9 (ref <5 ukat/L) respektive 1,2 (ref 1,2-2,4 ukat/L), kolesterol 3,9 och triglycerider 2,3. För övrigt noterades inga onormala laboratorievärden. Behandling med Seloken Zoc och Trombyl påbörjades. Arbetsprov som senare utfördes, utan tecken på myokardischemi, avbröts vid 100 W på grund av allmän trötthet, puls 115 slag/min, systoliskt BP 160 mmHg. Hon utskrevs efter fyra dagars vård. Vid en uppföljande koronarangiografi tre månader senare sågs inga patologiska förändringar.
  4. En 66-årig man med migrän, icke-rökare men med känd ischemisk hjärtsjukdom, hypertension, hyperlipidemi samt övervikt hade behandlats med injektion Imigran vid behov sedan sju år tillbaka. På grund av bröstsmärta i samband med injektionerna hade han sedan sex månader tillbaka övergått till p.o. behandling. Vid det aktuella tillfället utvecklade han svår bröstsmärta efter intag av Imigran 100 mg p.o. Vid ankomst till sjukhus sågs T-vågsdepression i avledning V4-V5, CK-MB noterades högst 60,0 och troponin-T var över referensintervallet. Behandling med lågmolekylärt heparin påbörjades. Ekokardiografi påvisade god vänsterkammarfunktion,men vid koronarangiografi noterades stenos i både vänster och höger koronarkärl och snar by-pass operation planerades.
  5. En 50-årig tidigare frisk kvinna utan andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom än rökning uppsökte akutvård med 2,5 timmars anamnes på centrala bröstsmärtor och obehagskänsla i armarna. Symptomen avklingade efter tre doser av nitroglycerin. Hon utvecklade en icke-Q-vågsinfarkt med T-vågsnegativisering inferiort samt CK-MB som mest 18. Det noterades att hon hade medicinerat med 3-4 Imigran 100 mg varje vecka pga. svår huvudvärk. Uppföljande koronarangiografi visade normala kranskärl.

I vissa fall har det uppgivits att riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom saknats, medan det i hälften av fallen har förelegat minst en riskfaktor, såsom rökning, övervikt, hereditet, hyperlipidemi eller hypertoni; i vissa fall har patienterna haft flera samtidiga riskfaktorer.

Hjärtinfarkt, koronarkärlspasm och angina pectoris som sällsynta biverkningar av behandling med triptaner är välkänd. Många artiklar och fallbeskrivningar av detta kan återfinnas i den medicinska litteraturen (3,4,6), och förutom nämnda 12 fall av hjärtinfarkt har Läkemedelsverket även erhållit fem rapporter om angina pectoris. Produktresuméerna för triptaner innehåller information om detta, och om betydelsen av att utesluta riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom innan behandling inleds.

Det är tyvärr inte alltid möjligt att förutsäga vilka som kommer att drabbas av dessa kardiella biverkningar, vilket illustreras både i fallbeskrivningar som inkommit till Läkemedelsverket och i litteraturen. I vissa fall har riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom uteslutits innan behandlingen påbörjats, men patienterna har ändå drabbats av hjärtkärl-biverkningar (6). Inte sällan har dock riskfaktorer förelegat (3,4). Av den anledningen vill Läkemedelsverket påminna om de potentiella riskerna med triptananvändning, och rikta en uppmaning att beakta de varningar som är upptagna i produktresuméerna, även när man ställs inför en förhållandevis ung patient.

  • Triptaner skall endast användas i de fall migrändiagnosen är helt säkerställd. 
  • Triptaner skall ej ges till patienter som haft hjärtinfarkt eller har känd koronarsjukdom, Prinzmetals angina/spasm i koronarkärlen, perifer kärlsjukdom eller patienter som har symtom eller visar tecken på ischemisk hjärtsjukdom. Triptaner skall ej heller ges till patienter med anamnes på cerebrovaskulär sjukdom eller transitoriska ischemiska attacker (TIA), eller till patienter med medelsvår eller svår hypertoni samt mild okontrollerad hypertoni. 
  • Triptaner skall ges med försiktighet till patienter även med kontrollerad hypertoni eftersom övergående stegring av blodtryck och perifert kärlmotstånd har observerats hos en liten andel av dessa patienter. 
  •  För patienter med riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom (t ex rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, ärftlig predisposition) bör en kardiovaskulär utvärdering göras innan behandling med triptaner inleds. Detta bör speciellt beaktas för postmenopausala kvinnor och män över 40 år med dessa riskfaktorer.

Referenser

  1. MacIntyre PD, Bhargava B, Hogg KJ, et al. Effect of subcutaneous sumatriptan, a selective 5HT1 agonist, on the systemic, pulmonary, and coronary circulation.
    Circulation. 1993 Feb;87(2):401-5.
  2. Macintyre PD, Bhargava B, Hogg KJ, et al. The effect of i.v. sumatriptan, a selective 5-HT1-receptor agonist on central haemodynamics and the coronary circulation. Br J Clin Pharmacol. 1992 Dec;34(6):541-6.
  3. Main ML, Ramaswamy K, Andrews TC. Cardiac arrest and myocardial infarction immediately after sumatriptan injection. Ann Intern Med. 1998 May 15;128(10):874.
  4. Mueller L, Gallagher RM, Ciervo CA. Vasospasm-induced myocardial infarction with sumatriptan. Headache. 1996 May;36(5):329-31.
  5. MaassenVanDenBrink A, Reekers M, Bax WA, et al. Coronary side-effect potential of current and prospective antimigraine drugs. Circulation. 1998 Jul 7;98(1):25-30.
  6. Hack JB. Oral sumatriptan-induced myocardial infarction. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(3):309-11.
 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies