Aktuella synpunkter på antibiotikabehandling vid bensår

den 4 mars 1999

I en undersökning hade under en sexmånadersperiod 60% av bensårspatienter behandlats med antibiotika (1), att jämföra med cirka 30% för motsvarande åldersgrupp i sin helhet (2). Andra data talar för ett ökat bruk av bredspektrumantibiotika, framför allt kinoloner, vid behandling av sårinfektioner (1, 2).

Syftet med föreliggande rekommendationer, som har tillkommit på initiativ av Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) och Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) i samarbete med Läkemedelsverket, är att belysa olika aspekter rörande bakteriologin vid venösa bensår, klinik samt indikationer för sårodling och antibiotikaterapi. En utförligare översikt har publicerats i Läkartidningen (3).

Epidemiologi

Kroniska "svårläkande" bensår definieras som sår nedom knäleden som inte läker inom sex veckor (4). Prevalensen i svenska studier varierar mellan 0,12 och 0,6%, vilket innebär att 10 000-50 000 svenskar har bensår (4, 5). Genesen till bensår är ofta multifaktoriell, men venösa sår är vanligast. Venösa bensår karaktäriseras av långsam sårläkning samt en stor recidivbenägenhet. Arteriella sår och diabetessår är vanligen lokaliserade till fötterna och kräver en speciell handläggning som ligger utanför ramen för denna artikel.

Mikrobiologi

En bakterie brukar kallas kontaminant när den återfinns i ett sår men ej förökar sig. Om bakterierna förökar sig, talar man om kolonisation. Först vid bakteriell förökning och invasion av vävnaden i kombination med inflammatoriska värdreaktioner, brukar man tala om infektion (6).

Beta-hemolytiska streptokocker grupp A (GAS) och Staphylococcus aureus är de två bakteriearter som framför allt är associerade med sårinfektioner (6). Hudens normala bakterieflora liksom gram-negativa tarmbakterier (inklusive pseudomonas), enterokocker och anaeroba bakterier koloniserar ofta kroniska venösa sår utan att kliniska tecken på infektion föreligger (7).

Flera undersökningar visar entydigt att enbart förekomst av bakterier, oberoende av bakterieart, inte stör sårläkningen (7-10). Nuvarande kunskap om mikroorganismers effekt på sårläkningsförloppet leder därför till att man bör ha en mycket restriktiv hållning till antibiotikabehandling vid kroniska sår hos människor med normalt immunstatus.

Klinik

Klassiska symtom på hudinfektion är hudrodnad, ödem, värmeökning, smärta, feber samt purulent och eventuellt illaluktande exsudat (6). Normal inflammatorisk reaktion med rodnad kan saknas hos immunosupprimerade patienter. Hög feber, tecken på lymfangit och/eller lymfadenopati samt allmän påverkan bör leda tankarna till allvarlig och septisk infektion.

Enbart förekomst av exsudat, även illaluktande, är ej i sig tecken på infektion. Rodnad och svullnad kan även vara betingade av ödem/lymfstas. Maceration av hud och eksem kan misstolkas som bakterieinfektion.

Sårodling

Det viktigaste för att få ett representativt prov är att skölja och tvätta såret med kranvatten eller steril koksaltlösning och torka bort löst fibrin och döda celler före provtagningen. Odlingar skall tas från sårkanten. Prov från torra eller inte adekvat rengjorda sår kan ge sämre utbyte, liksom odlingar tagna i nekrotisk vävnad. Av de system som finns tillgängliga är så kallade multi-purpose-system för både aeroba och anaeroba mikroorganismer av typ Copan och Transwab att föredra framför provtagning med icke kolad bomullspinne och transport i Stuart-medium (11). Pinnprovet har sina brister som insamlings- och transportsystem, men är alltid lättillgängligt, enkelt att hantera och ger odlingsmässigt fullt tillräckliga svar för att en adekvat behandling ska kunna insättas.

Eftersom en odling kan jämställas med vilken specialistkonsultation som helst, är det viktigt att data angående patienten anges på remissen. På det bakteriologiska laboratoriet betraktas alltid GAS och S. aureus som möjliga patogener i sårodlingar, varför resistensmönster för dessa arter brukar erhållas. Resistensmönster i övrigt utlämnas vanligen beroende av den information som angetts på remissen. Utlämnande av resistensmönster skall inte betraktas som en behandlingsindikation; odlingssvaret måste alltid ställas i relation till den kliniska bilden.

Sårodling tas lämpligen på alla patienter i sluten vård. I öppen vård bör odling utföras om patienten har känd överkänslighet mot ett eller flera antibiotika, har haft upprepade infektioner eller om det finns komplicerande faktorer såsom underliggande sjukdom (t ex immunosuppression och diabetes) samt om såret är lokaliserat lednära. Sårodling kan även övervägas av epidemiologiska skäl för att utreda förekomst och spridning av multiresistenta bakterier, såsom meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) och vankomycinresistenta enterokocker (VRE).

Antibiotika

Förskrivningsmönster idag

Med hjälp av tillgänglig statistik kan man beräkna att antibiotikaförbrukningen i gruppen med bensår är ungefär dubbelt så hög som totalt i åldersgruppen (personer över >70 år) i Uppsala län (1).

Apoteket ABs årliga diagnos-receptundersökning ger en bild av det aktuella förskrivningsmönstret av antibiotika även om antalet observationer vad gäller behandling av bensår är relativt få (Tabell I) (2). Under den senaste tioårsperioden var bruket av isoxazolylpenicilliner väsentligen oförändrat och utgjorde cirka 2/3 av alla antibiotika som ordinerades till infekterade bensår såväl 1987-1990 som 1994-1996. Andelen patienter som behandlas med kinoloner på indikationen bensår ökade däremot, från 2% i slutet av 1980-talet till 17% 1994-1996 (Tabell I).

Indikationer för antibiotikabehandling

I relation till förekomsten av kliniskt påvisbar sårinfektion hos denna patientgrupp indikerar siffrorna en för hög förskrivning av systemiska antibiotika till patienter med bensår såväl inom öppen som särskilt inom sluten vård. Systemisk antibiotikabehandling av kroniska bensår skall endast ges då man har kliniska tecken till bakteriell infektion (4, 6). Såret skall således inspekteras innan antibiotika insätts. Råder tveksamhet om det verkligen föreligger en infektion (smetighet i såret, lätt rodnad av omkringliggande hud) rekommenderas i första hand intensifierad lokal behandling. Ingen effekt av antibiotikabehandling vad gäller tid till läkning eller kolonisation av bakterier har påvisats i bensår som saknar kliniska infektionstecken (9).

Föreligger klara tecken på sårinfektion skall behandling i första hand riktas mot GAS och S. aureus. Hos patienter med nedsatt arteriell cirkulation, diabetes eller nedsatt immunförsvar har man vidare indikationer för antibiotikabehandling. En i normala fall lågpatogen bakterie kan ge svåra infektioner hos personer med nedsatt immunförsvar och därför bör dessa patienter behandlas med större vaksamhet, frikostigare provtagning och behandling (4, 6).

Antibiotika skall inte ges enbart utifrån odlingsfynd. Ett undantag gäller fynd av GAS i sår då man bör ge antibiotika oberoende av om det föreligger infektionstecken. I övrigt skall odlingsfynd alltid ställas i relation till den kliniska bilden. Förekomst av stafylokocker, gram-negativa tarmbakterier inklusive Pseudomonas, anaerober och streptokockarter andra än GAS är i sig ej indikation för antibiotikabehandling.

Preparatval

Vid empirisk behandling (i avvaktan på odlingssvar) av okomplicerad cellulit rekommenderas som förstahandsmedel ett stafylokockpenicillin, flukloxacillin eller dikloxacillin alternativt ett äldre oralt cefalosporin som cefalexin eller cefadroxil (Tabell II). Andrahandspreparat vid t ex allergi mot betalaktamantibiotika, risk för läkemedelsinteraktion eller behandlingssvikt är klindamycin och fusidinsyra. Vid typisk klinisk bild av erysipelas (rosfeber/cellulit) eller odlingsfynd av GAS är penicillin-V förstahandsval (Tabell II). Intravenös antibiotikabehandling skall alltid övervägas till patienter med allvarlig eller misstänkt septisk infektion. Föreligger en blandinfektion med stafylokocker och streptokocker är aktiviteten hos stafylokockpenicilliner och äldre cefalosporiner tillräcklig. Kombinationer med andra antibiotika behöver således ej ges (12).

Preparat som bör undvikas

Kinoloner bör undvikas vid behandling av sårinfektioner. Preparaten har begränsad eller dålig effekt mot streptokocker, enterokocker och stafylokocker samt anaerober. Risken för resistensutveckling bland stafylokocker, enterokocker och pseudomonas är dessutom stor (12).

De "nya" perorala cefalosporinerna bör också undvikas. De har ingen dokumenterad fördel gentemot äldre cefalosporiner vid behandling av sårinfektioner. Flera preparat, cefixim, cefpodoxim, och ceftibuten, har en klart sämre aktivitet mot stafylokocker (12). Preparaten är dessutom dyra jämfört med andra alternativ och tycks ha en ökad benägenhet att ge upphov till Clostridium difficile-infektioner (12).

Makrolider har en mycket begränsad plats i terapin av infektioner i kroniska sår. Det finns risk för resistensutveckling bland streptokocker och stafylokocker. Vid penicillinallergi finns andra och bättre alternativ (Tabell II). Sällan eller aldrig torde doxycyklin och andra tetracykliner vara indicerade vid behandling av infektioner i bensår. Trimetoprim-sulfa, slutligen, har dålig effekt in vivo mot streptokocker och enterokocker samt en ogynnsam biverkningsprofil hos äldre (12).

Sammanfattning

Svårläkande - venösa - bensår är en vanlig åkomma bland i första hand äldre. Den viktigaste delen av behandlingen är att utreda och behandla bakomliggande orsaker samt att ge adekvat lokal behandling. Alla sår är kontaminerade med bakterier som sällan påverkar sårläkningen. Kliniska infektionstecken uppträder hos endast en liten del av patienterna med kroniska sår. Trots detta föreligger data som talar för en hög förbrukning av antibiotika hos denna patientkategori. Antibiotikabehandling är endast indicerad vid klara kliniska infektionstecken och vid växt av GAS. Vid konstaterad infektion skall antibiotikabehandling i första hand ske med medel riktade mot stafylokocker och GAS. Systemisk antibiotikabehandling av gram-negativa bakterier inklusive pseudomonas och enterokocker - arter som ofta koloniserar kroniska sår - är sällan indicerad.

Tabell I. Förskrivning av olika antibiotika till patienter med sår på nedre extremiteten enligt Apoteket AB "Diagnos-receptundersökningen" (2).

Tidsperiod
Antibiotikagrupp1987-19901991-19931994-1996
Isoxazolylpenicilliner
Fluorokinoloner

66%
2%

44%
16%
66%
17%
Makrolider11%13%0
Cefalosporiner4%11%0
Linkosamider4%11%6%
Övriga antibiotika13%5%11%
Antalet observationer465536

Tabell II. Antibiotikaval vid kliniska infektioner i venösa bensår.

AgensRekommenderade antibiotikaAlternativa antibiotikaDosering
S. aureusDikloxacillin
Flukloxacillin
500 mg x 3
750 mg x 2*
Cefalexin
Cefadroxil
Klindamycin
Fusidinsyra
1,0 g x 2*
1,0 g x 2*
300 mg x 3
250 mg x 2*
Grupp A-streptokockerPenicillin V1,0 g x 2-3
Cefalexin
Cefadroxil
Klindamycin
1,0 g x 2*
1,0 g x 2
300 mg x 3
Pseudomonasefter resistensmönster
Gramnegativa aeroba bakterierefter resistensmönster

* För alternativa doseringsregimer se FASS eller 12.
 

Referenser

  1. Tammelin A, Lindholm C, Bergsten A, Berglund E. Chronic ulcers in Uppsala, Sweden - prevalence, antibiotic treatment and bacterial ecology among 717 patients. J Wound Care. Under publ.
  2. Svensk Läkemedelsstatistik 1997. Apoteksbolaget AB, Stockholm.
  3. Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8.
  4. Treatment of venous leg ulcers. Workshop, The Norwegian Medicines Control Authority, Medical Products Agency, Sweden, 1995:5.
  5. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Brit J Surg 1994;81:182-7.
  6. Hay RJ, Adriaans BM. Bacterial infections. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of dermatology. Sixth Edition. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1998:1112-6.
  7. Hansson C, Hoborn J, Möller Å, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection: repeated culture using validated standardised micobiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30.
  8. Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. J Infect Dis 1984;16:175-80
  9. Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the managment of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91.
  10. Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB, Jopp-McKay A. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80.
  11. Perry JL. Assessment of swab transport systems for aerobic and anaerobic organism recovery. J Clin Microbiol 1997;35:1269-71.
  12. Norrby R, Cars O. Antibiotika och Kemoterapi. Liber Förlag, 1997.

 

 

 

 

 

 

 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies