Östriol och endometriecancer. Skärpt uppmärksamhet – råd från SFOG, KARG och Läkemedelsverket.

den 1 juni 1999

I Information från Läkemedelsverket 4:99 presenterades resultaten från en nyligen publicerad svensk fall-kontrollstudie, där författarna påvisade en ökad risk för endometriecancer vid oral användning av östriolpreparat (1). Med anledning av fynden i denna studie lämnade Läkemedelverket samtidigt en rekommendation i fyra punkter där omprövande av behandlingsindikation, byte till vaginal beredning, tillägg av gestagen samt skärpt uppmärksamhet vid blödning rekommenderades (2).

Då dessa rekommendationer uppfattats som en betydande förändring av praxis, har de mötts av en osäkerhet hos företrädare för professionen, vilket avspeglat sig i ett stort antal frågor rörande hur man praktiskt skall agera som förskrivande läkare.

Av denna anledning har en diskussion förts mellan företrädare för Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och dess Arbets- och Referensgrupp för Klimakteriella Problem (KARG), artikelförfattarna och Läkemedelsverket

Vi vill nu därför komma med följande gemensamma förtydligande:

  • Den refererade artikeln utgör ännu den första studien i sitt slag, och fynden har således inte bekräftats i andra studier. Det finns också skäl att uppmärksamma att observationsstudier framför allt är hypotesgrundande. En fall-kontrollstudie kan påvisa ett risksamband men inte säkert fastslå kausalitet eller risksambandets styrka, vilket måste tas med i bedömningen av denna typ av studie. För den aktuella frågeställningen är det dock välkänt från studier av medelpotenta östrogenpreparat att östrogenbehandling ger upphov till stimulering av endometriet, och det finns därför en trovärdig biologiskt grund för att detta kan gälla även lågpotenta östrogenpreparat. För resultatens trovärdighet talar också att risken ökar med behandlingens längd och att ingen riskökning ses vid vaginal behandling med östriol (se nedan). Artikelförfattarna beräknar att en kvinna av hundra som behandlas i tio år kan drabbas av endometriecancer som kan tillskrivas behandlingen. Riskökningen gäller framförallt högt differentierade tumörer som har en god prognos vid behandling.
  • Liksom vid varje annan behandling gäller naturligtvis att behovet av behandling skall vägas mot möjliga sidoeffekter och risker. Besvärsfria kvinnor ska ej behandlas profylaktiskt. Urogenitala besvär är emellertid mycket vanliga postmenopausalt, och påverkar för många kvinnor påtagligt välbefinnandet. För många äldre kvinnor är recidiverande urinvägsinfektioner, ett potentiellt allvarligt tillstånd, indikation för behandlingen. Det synes inte rimligt att idag på grundval av de nu tillgängliga uppgifterna göra stora förändringar i rådande behandlingsrutiner.
  • I den aktuella studien kunde någon ökad cancerrisk inte påvisas vid vaginal behandling med östriol. Vid vaginal behandling sker en viss absorption av östriol över vaginalslemhinnan, men denna är mycket låg sedan utmognad av vaginalslemhinnan uppnåtts. Det blir därmed en betydligt lägre dos som når systemcirkulationen. Vaginalt östriol tillförs ju som regel också bara 2-3 gånger per vecka, vilket också ger en lägre exposition. Det förefaller därför ändamålsenligt att i första hand rekommendera vaginal behandling, men det är inte alltid praktiskt möjligt, t.ex. för äldre kvinnor i sjukhemsboende.. I sådana fall bör naturligtvis den perorala behandlingen fortgå. Däremot kan det vara motiverat att se över doseringen med hänsyn till ålder och övrig medicinering.
  • Gestagenbehandling har visats motverka endometriehyperplasi vid behandling med medelpotenta östrogenpreparat och torde därför också göra det vid behandling med de lågpotenta preparaten. Däremot finns det i dag ingen kunskap om hur gestagentillägget i så fall skulle ges, vare sig vad gäller dos, duration eller intervall. Gestagener har också egna sidoeffekter, vilket är belyst i en work-shop från Läkemedelsverket (3). Det finns också experimentellt stöd för att gestagentillägg skulle kunna motverka syftet med östrogenbehandlingen avseende de urogenitala symptomen. För närvarande får det därför anses rimligt att avstå från gestagentillägg vid behandling med lågpotenta östrogenpreparat.
  • Olaga blödning bör föranleda utredning för att utesluta malignitet, på samma indikationer som hos kvinnor utan östrogenbehandling. Det finns däremot idag inte stöd för att införa några särskilda kontroller av endometriet vid behandling med lågpotenta östrogenpreparat hos symptomfria kvinnor, utan blödning.

 

Resultaten av studien bör i första hand ses som en varningssignal och föranleda skärpt uppmärksamhet bland förskrivande läkare. Det finns i dagsläget däremot ingen grund för en drastisk förändring av rådande praxis.

 


 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies