Giftinformationscentralens rapport om läkemedelsförgiftningar år 2000

den 8 juni 2006

Gynnsam utveckling – men ett fortsatt problem med analgetika.


Giftinformationscentralen (GIC) får kontinuerligt avidentifierade epikriskopior på förgiftningsfall från landets sjukhus. GIC har i en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen redovisat resultaten av en retrospektiv studie av till GIC inkomna epikriser avseende förgiftningar för år 2000 bland vuxna och ungdomar över tio år (6). En liknande studie för år 1990 har tidigare genomförts (3). Förgiftningsolycksfall bland barn under tio år ingick inte i studien utan har redovisats separat (4). Undersökningens syfte var att beskriva förgiftningsmönstret år 2000 samt att belysa skillnader i förgiftningsmönstret år 2000 jämfört med år 1990. Nedan redovisas de delar av undersökningen som berör förgiftningar med läkemedel.

Intoxikationernas svårighetsgrad har bedömts enligt en internationellt använd skala – Poisoning Severity Score (5) – och klassificerats som lindriga, måttliga eller allvarliga. Graderingen grundar sig på observerade kliniska symtom och tar inte hänsyn till anamnestiska uppgifter om intagen dos. Med allvarlig förgiftning avses symtom som medvetslöshet utan adekvat smärtreaktion, andningsinsufficiens, upprepade generella kramper, manifest cirkulationssvikt, livshotande arytmier, uttalad syra-bas- eller elektrolytrubbning, leversvikt, njursvikt etc. Kompletterande uppgifter har också hämtats ur sjukvårdsstatistiken (patientregistret, Socialstyrelsen) och dödsorsaksstatistiken (dödsorsaker, Socialstyrelsen).

Resultat

GIC fick under år 2000 in 2 715 epikriser som gällde läkemedelsförgiftningar bland vuxna och ungdomar över tio år. En tredjedel av patienterna som intoxikerat sig med läkemedel hade tagit mer än ett preparat och lika vanligt var att man också druckit alkohol. De flesta förgiftningar var avsiktliga, och tre fjärdedelar av patienterna var kvinnor. Ungdomar i åldern 10–15 år utgjorde ca 15 procent av materialet. Fördelningen mellan de olika läkemedelgrupperna framgår av Tabell I. Psykofarmaka och analgetika var de vanligaste förgiftningsmedlen.

Tabell I. Förgiftningsmedel. Epikrismaterial år 2000 respektive år 1990

Förgiftningsmedel

År 2000

År 1990

 

Antal

Allvarliga fall

Antal

Allvarliga fall

Lugnande, sömnmedel

602

58

898

82

Analgetika inkl NSAID

556

62

513

81

Antidepressiva

158

11

292

72

Hjärt-kärlmedel

125

9

82

17

Neuroleptika

95

9

209

13

Antihistaminer, hostmedel

72

8

95

13

Antiepileptika

43

5

85

10

Övriga läkemedel

178

17

*

 

Kombination av flera läkemedel

886

99

1125

155

Totalt

2715

278

3 299

443

* Inkluderat i kombination av flera läkemedel

Epikrismaterial – mest frekvent förekommande läkemedlen

Lugnande medel och sömnmedel

Bland lugnade medel och sömnmedel var överdosering av olika bensodiazepiner vanligast (n=293). Därnäst kom bensodiazepinbesläktade medel, t.ex. zopiklon och zolpidem (n=162). Propiomazin (n=133) var den enskilda läkemedelssubstans som förekom oftast. Allvarliga symtom med djup medvetslöshet förekom hos 11 procent av patienterna men ingen avled.  År 1990 var överdoseringar med läkemedel i denna grupp betydligt vanligare. Det helt dominerande läkemedlet var då flunitrazepam medan propiomazin förekom ungefär lika ofta då som nu.

Analgetika och NSAID

I gruppen analgetika och NSAID svarade paracetamol (n=218) för ca 40 procent av förgiftningsfallen. Allvarlig leverpåverkan med svikt utvecklades hos 24 patienter varav fyra avled. Bland dem som överdoserat NSAID (n=69) hade 95 procent inga eller endast lindriga symtom och inget allvarligt fall förekom. Ett mindre antal patienter hade överdoserat salicylat (n=23) och fyra av dessa fick allvarliga symtom.  Tonårsflickor var överrepresenterade bland de patienter som överdoserat receptfria analgetika och de flesta hade överdoserat paracetamol.

Dextropropoxifen (n=160) var det näst vanligaste förgiftningsmedlet i analgetikagruppen. Tjugoen patienter fick allvarliga symtom med uttalad andningsdepression och tre av dessa avled. Bland dem som intagit tramadol (n=26) förekom en allvarlig förgiftning med upprepade kramper. Nästan hälften av de patienter som överdoserat andra opiater (n=25) som morfin och ketobemidon blev allvarligt påverkade med uttalad andningsdepression och medvetslöshet.

Under tioårsperioden har antalet förgiftningar med acetylsalicylsyra halverats, medan överdosering av NSAID blivit vanligare. En marginell minskning observerades i antalet intoxikationer med dextropropoxifen, medan tramadol tillkommit som förgiftningsmedel. Paracetamol behöll sin ställning som vanligaste förgiftningsmedel inom gruppen.

Antidepressiva medel

Figur 1 visar i vilken utsträckning olika typer av antidepressiva medel överdoserats. Förgiftningarnas svårighetsgrad illustreras också i figuren. Nästan hälften av patienterna hade intagit selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), och resterande intoxikationer berodde till lika delar på överdos av tricykliska antidepressiva (TCA) respektive övriga antidepressiva (mirtazapin, mianserin, venlafaxin etc). Tjugofem procent av dem som överdoserat TCA fick allvarliga symtom med arytmier och djup medvetslöhet. En av patienterna avled. Tre procent av de patienter som överdoserat SSRI fick allvarliga symtom, främst kramper. Bland förgiftningarna med övriga antidepressiva medel fanns detta år inte några allvarliga fall.

Totalt sett har antalet epikriser där antidepressiva medel använts som förgiftningsmedel nästan halve-rats jämfört med tio år tidigare. Andelen allvarliga fall har också minskat.

Figur 1. Antidepressiva medel. Förgiftningarnas svårighetsgrad. Epikrismaterial år 2000

Illustration figur 1

 

Hjärt-kärlmedel

Majoriteten av de patienter som fick toxiska symtom av hjärt-kärlmedel var åldringar som medicinerade med digitalispreparat. Dessa fall har inte närmare utvärderats, eftersom patienternas allmäntillstånd ofta gjorde det svårt att avgöra om symtomen berodde på grundsjukdomen eller förgiftning utlöst av terapeutiska doser. Av övriga patienter hade de flesta (n=23) överdoserat ß-blockerare eller kalciumflödeshämmare. Allvarliga symtom med arytmier och annan cirkulationspåverkan utvecklades hos 30 procent av patienterna. Tre av dessa avled och två fick neurologiska sequelae. Jämförelsen med år 1990 visar att mönstret för denna grupp av läkemedel var ungefär detsamma tio år tidigare.

Neuroleptika

Antalet epikriser där neuroleptika använts som förgiftningsmedel har halverats jämfört med tio år tidigare. Tioridazin och andra neuroleptika av fentiazintyp var då vanliga förgiftningsmedel.

Antihistaminer och hostmedel

I gruppen antihistaminer och hostmedel var närmare tre fjärdedelar av förgiftningarna orsakade av fentiaziner, främst alimemazin och prometazin, som även används vid orostillstånd och sömnrubbningar. År 2000 förekom inte någon överdosering med teofyllin, medan flera allvarliga sådana förgiftningar fanns i 1990 års material.

Antiepileptika

Av de patienter som överdoserat antiepileptika hade de flesta, liksom för tio år sedan, tagit karbamazepin. Antalet fall har dock minskat under tioårsperioden och barbituratförgiftningar har nästan försvunnit.

Övriga läkemedel

I gruppen övriga läkemedel kan nämnas att sju av de 28 patienter som överdoserat diabetesmedel fick allvarliga symtom och en patient avled.

Epikrismateral – läkemedelsförgiftning-arnas svårighetsgrad

I Figur 2 visas läkemedelsförgiftningarnas svårighetsgrad i de kompletta epikrismaterialen från år 2000 respektive år 1990. Totalt sett var antalet epikriser färre år 2000. Vidare hade andelen patienter med allvarliga och måttliga symtom minskat, medan de asymtomatiska och lindriga fallen på motsvarande sätt ökat sin andel. De patienter som år 2000 vårdats på sjukhus uppvisade alltså ett mer godartat sjukdomsförlopp, och de som fick allvarliga symtom hade i de allra flesta fall överdoserat sådana läkemedel som fanns på marknaden redan tio år tidigare. År 2000 avled femton patienter vilket motsvarar en mortalitet om 0,6 procent. Tre patienter fick neurologiska sequelae. Mortaliteten tio år tidigare var densamma.

Figur 2. Läkemedelsförgiftningarnas svårighetsgrad. Epikrismaterial år 2000 respektive år 1990

  

 

Registermaterial

Enligt slutenvårdsregistret vårdades år 2000 cirka 10 000 vuxna och ungdomar på sjukhus till följd av förgiftning varav ca 8 000 på grund av läkemedelsförgiftning. Psykofarmaka och analgetika dominerade som förgiftningsmedel och drygt 15 procent av patienterna var i åldern 10–19 år. En jämförelse med sjukvårdsstatistiken från år 1990 visar på en viss minskning av antalet sjukhusvårdade förgiftningsfall under den aktuella tioårsperioden.

I dödsorsaksregistret anges att drygt 500 personer avlidit till följd av läkemedelsförgiftning år 2000 (Tabell II). Analgetika och psykofarmaka dominerade, och det enskilda läkemedel som förorsakade flest dödsfall var dextropropoxifen. Majoriteten av dödsfallen sker utanför sjukhus och storleksordningen på de läkemedelsrelaterade dödsfallen är relativt oförändrad jämfört med tio år tidigare. Under perioden har klassifikationen i registerdata ändrats vilket gör det svårt att göra mer specifika jämförelser mellan åren.

Tabell II. Dödsfall till följd av förgiftning. Dödsorsaker år 2000 respektive år 1990

Förgiftningsmedel (klassifikation)

År 2000

(ICD-10)

År 1990

(ICD-9)

Droger, läkemedel

Analgetika

Lugnande-sömn-psykotropa  medel

Övriga

531

170

95

266

(T36-T50)

(T39, T40)

(T42, T43)

571

164

302

105

(960-979)

(965)

(967, 969)

Diskussion

Antalet sjukhusvårdade förgiftningsfall har minskat något och siffran tycks numera ligga på ca 10 000 vuxna och ungdomar per år varav läkemedelsintoxikationer utgör ca 80 procent av fallen. GIC uppskattar på basis av patientstatistiken att epikrisinflödet till centralen täcker en tredjedel av antalet vårdtillfällen med förgiftningsdiagnos. Även om epikrismaterialet alltså inte omfattar samtliga fall i landet, är det så pass stort att det möjliggör en kvalitativ bedömning av förgiftningsproblematiken - symtombilden kan beskrivas och förgiftningarnas svårighetsgrad kan bedömas. Materialet ger också en god uppfattning om förgiftningsmönstret även om variationer i inflödet mellan olika år inte kan uteslutas liksom en eventuell överrepresentation av svåra fall, förgiftningar med ovanliga och nya läkemedel. Kompletterat med data ur officiell sjukvårds- och dödsorsaksstatistik kan man ändå få en bild av förgiftningssituationen i Sverige.

Epikrismaterialet år 2000 överensstämmer i stort sett med situationen år 1990 beträffande uppkomstsätt och könsfördelning, medan skillnader har observerats i antalet förgiftningar, aktuella förgiftningsmedel och intoxikationernas svårighetsgrad. Avsiktliga överdoseringar med läkemedel dominerade i båda undersökningarna och vanligast var psykofarmaka och analgetika. Ungefär 15 procent av epikriserna år 2000 gällde ungdomar i åldern 10–19 år, vilket är en viss ökning jämfört med situationen tio år tidigare.

Trots ökad användning av antidepressiva läkemedel har både antalet förgiftningar och andelen allvarliga fall sjunkit. Förgiftningar med SSRI och andra nya antidepressiva läkemedel är numera betydligt vanligare än med tricykliska antidepressiva och förgiftningsbilden med de nya medlen är mer godartad. Allvarliga kardiovaskulära symtom är sällsynta, och de mest dramatiska effekterna är kramper som dock i regel är självbegränsande eller lätta att behandla (1). För de tricykliska preparaten kvarstår dock samma höga morbiditet. Dessa iakttagelser överensstämmer väl med internationella observationer. I USA har man i en studie omfattande perioden 1985–1999 kunnat konstatera att självmordsfrekvensen minskade med 13,5 procent, samtidigt som förskrivningen av antidepressiva medel ökade fyrfaldigt (7). Rättsmedicinska material visar också att TCA orsakar fler dödsfall än SSRI, trots att de senare används betydligt mer (8,9).

I gruppen sömnmedel-lugnande medel har användningen av flunitrazepam minskat och därmed antalet förgiftningar, samtidigt som mindre toxiska sömnmedel har introducerats.

Analgetika är fortfarande ett stort problem. Överdoseringarna av paracetamol är oförändrat talrika och kräver stora sjukvårdsinsatser. Ett problem utan tecken till avmattning är det stora antalet analgetikaförgiftningar bland unga. Det rör sig liksom tidigare (7) främst om flickor som överdoserar receptfria medel, vanligtvis paracetamol. Överdoseringar med analgetika har särskilt studerats i en genomgång av ett epikrismaterial under en treårsperiod (10).

Dextropropoxifen hade år 2000 fortfarande en särställning när det gäller andelen allvarliga fall och dödsfall, även om antalet förgiftningar var något färre än tio år tidigare. Främst beror nedgången på att vissa kombinationspreparat tappat marknad eller avregistrerats. En skärpning i förskrivningsreglerna i juni 2001 har medfört en fortsatt nedgång i försäljningen och en ytterligare minskning i antalet förgiftningar under 2000-talet. Vidare har tramadol, som registrerades under 1990-talet, visat sig vara mindre riskabelt vid överdos än dextropropoxifen (2). En gynnsam trend är att förgiftningar med salicylat blivit alltmer ovanliga. I stället ser man fler överdoseringar med NSAID men de ger, till skillnad från paracetamol och salicylat, sällan allvarliga symtom.

Det har i denna undersökning visat sig att de patienter som år 2000 utvecklade allvarlig läkemedelsförgiftning i huvudsak överdoserat läkemedel som fanns på marknaden redan tio år tidigare. En tydlig trend är att läkemedelsförgiftningarna totalt sett blivit mer godartade. Att så blivit fallet kan förklaras av att mindre toxiska läkemedel introducerats och att användningen av ”gamla” och mer riskabla medel gradvis minskat, vilket särskilt gäller psykofarmaka. En något ljusare bild kan ses även när det gäller analgetika, men här är situationen långt ifrån tillfredsställande särskilt i ungdomsgruppen.

Referenser

  1. Personne M, Persson H,  Sjöberg G. Förgiftningsbild vid överdosering med citalopram. Läkartidningen 1997;94:1603–4.
  2.  Carlvik B, Persson H, Sjöberg G, Westberg U. Tramadol overdose – five years experience in Sweden. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:362.
  3. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G, Torell E. Förgiftningsfall i Sverige 1990. Läkartidningen 1995;92:283–6.
  4. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Giftinformationscentralens kartläggning år 2000. Förgiftningstillbud bland barn är vanliga men oftast inte allvarliga. Läkartidningen 2004;101:2256–60.
  5. Persson H, Sjöberg G, Haines J, Pronczuk de Garbino J. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:205–13.
  6. Sjöberg G, Irestedt B, Persson H. Akuta förgiftningar bland vuxna och ungdomar år 2000. Gynnsam utveckling - men oroande vad gäller narkotika och analgetika. Läkartidningen 2005;102:3125–9.
  7. Grunebaum MF, Ellis SP, Li S, Oquendo MA, Mann JJ. Antidepressants and suicide risk in the United States, 1985–1999. J Clin Psychiatry. 2004;65:1456–62.
  8. Frey R,  Schreinzer D, Stimpfl T, Vycudilik W, Berzlanovich A, Kasper S. Fatal poisonings with antidepressive drugs and neuroleptics. Analysis of a correlation with prescriptions in Vienna 1991 to 1997. Nervenartz. 2002;73: 629–36
  9. Jonsson A, Holmgren P, Ahlner J. Fatal intoxication in Swedish forensic autopsy material during 1992-2002. Forensic Sci. Int. 2004;143: 53–9
  10. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor.Giftinformationscentralens rapport om analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 2005;102:3130–32.


 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 

Relaterad information

Författare:
Gunilla Sjöberg, apotekare;
Birgitta Irestedt, apotekare,
Hans Persson, överläkare,
samtliga vid Giftinformationscentralen, Stockholm

 

Externa länkar

   
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies