Nikotinersättningsmedel under graviditet

den 4 januari 2006

I dagarna har en studie om nikotinersättningsmedel givet till gravida kvinnor publicerats (1). Denna studie har väckt viss uppmärksamhet i media, där bl.a. slutsats dragits att nikotinersättning under graviditet är farligare för fostret än om modern skulle fortsätta röka. Det framhålls också att detta är baserat på ett stort underlag. Ingen jämförelse avseende graviditetsutfall mellan rökande kvinnor och kvinnor som använt nikotinersättningsmedel har dock gjorts i studien.

Studien bygger på data ur det danska födelseregistret. Resultaten från studien är svårtolkade då den enligt Läkemedelsverkets bedömning är behäftad med en rad problem. Antalet gravida kvinnor som använt nikotinersättning var i denna studie 250, antalet rökande kvinnor 20,603, och antalet icke-rökande kvinnor 56,165. Kvinnorna intervjuades under vecka 11-25 av graviditeten beträffande exponering för nikotinersättning eller rökning under de första 12 veckorna. Nitton barn föddes med någon typ av missbildning i gruppen som använde nikotinersättningsmedel, av vilka 11 hade en allvarlig missbildning. Sju av de 19 barnen hade instabil höft. En statistiskt signifikant ökad risk sågs i undergruppen med muskuloskeletala missbildningar (n=7, relative prevalence rate ratio (RPR) 2,63, (95% CI 1,53– 4,52), jämfört med kvinnor som inte exponerats för nikotin i någon form. Om enbart allvarliga typer av muskuloskeletala missbildningar beaktades var risken lägre och inte signifikant (n=6, RPR=2,05 (95% CI 0,91– 4,63)). Muskuloskeletala missbildningar är en synnerligen heterogen grupp som omfattar en blandning av mycket allvarliga missbildningar (t.ex. extremitetsreduktioner) och mindre allvarliga tillstånd, t.ex. sammanväxning av tår eller fingrar (”simhud”), övertaliga tår eller fingrar, eller lätta fotfelställningar. En redogörelse för vilka typer av muskuloskeletala missbildningar det rörde sig om saknades i studien.

Någon ökad risk för missbildningar bland barn födda till rökande kvinnor sågs inte, jämfört med barn födda till icke-rökande kvinnor. Detta motsäger resultatet av mycket stora undersökningar, som visat klara samband mellan moderns rökning och vissa specifika typer av missbildningar såsom läppgomspalt. Jämförelse mellan kvinnor som använt nikotinersättning och rökande kvinnor gjordes inte i den aktuella studien.

Det låga antalet kvinnor som använt nikotinersättning, och det låga antalet missbildningar, gör resultaten från den aktuella studien mycket osäkra. Dessutom gjordes analyserna enbart på kvinnor som fött levande barn, och således är det okänt hur många fall av spontanaborter och intrauterin fosterdöd som förekom. Vidare anges inga uppgifter om dosering, duration och typ av nikotinersättning. Inte heller framkommer om kvinnorna medicinerade med andra läkemedel som förknippats med ökad risk för missbildningar. Validering av fallen av missbildning förefaller inte heller vara utförd, vilket är en begränsning då det rör sig om ett så litet antal fall. Ingen korrektion för eventuella samvarierande riskfaktorer förefaller vara utförd för gruppen som använde nikotinersättning. Sammantaget gör dessa begränsningar att resultaten är mycket osäkra och svårtolkade och kan som bäst endast ses som hypotesgenererande.

Författarna diskuterar att en förklaring till skillnaden mellan rökande kvinnor och kvinnor som använt nikotinersättning kan vara att nikotinersättning leder till högre toppkoncentrationer av nikotin i blodet jämfört med rökning. Detta är inte korrekt. Nikotinersättning leder sällan eller aldrig till så höga toppkoncentrationer som ses vid rökning. Författarna konkluderar vidare att fler studier behövs på området.

Läkemedelsverkets bedömning är att data från den publicerade studien inte ger stöd för slutsatsen att nikotinersättning är farligare för fostret än om modern skulle fortsätta röka. Det är sedan tidigare välkänt att rökning under graviditet leder till ökad risk för för tidig födsel, tillväxthämning, ökad frekvens låg födelsevikt, ökad dödlighet perinatalt och senare, samt ökad frekvens av vissa missbildningar såsom läppgomspalt (2-7). I det svenska Medicinska Födelseregistret finns uppgifter om läkemedelsanvändning sedan 1995, men registreringen av nikotinpreparat är ofullständig – en förklaring kan vara att preparaten troligen inte uppfattas som läkemedel av de gravida kvinnorna. Fram t.o.m. 2003 är data tillgängliga för 773 906 barn; 124 av dessa har en uppgiven exponering för nikotinpreparat. Bland dessa barn finns ett med muskuloskeletal missbildning (övertalig tå). Några slutsatser kan inte dras från detta lilla material men det styrker inte den danska studien.

Andelen gravida kvinnor som uppger rökning under graviditet uppskattas till knappt 10% i Sverige. Som grundregel rekommenderas att kvinnor under graviditet helt avstår från nikotinanvändning, vilket framgår av aktuella produktresuméer för nikotinersättningsmedel. Det är fortfarande oklart vilka faktorer i tobaksröken som påverkar fostret; koloxid, nikotin eller någon av de andra många komponenterna i tobaksrök. Rökavvänjning med nikotin eliminerar i varje fall vissa av tobaksrökens tänkbara skadefaktorer men alla effekter på fostret är ej klarlagda. En direkt effekt på cirkulation och andningsrörelser kan observeras men i vad mån påverkan på t.ex. tillväxt eller missbildningsrisk sker är oklart. I de fall där det visar sig vara omöjligt för kvinnan att sluta röka kan dock behandling med nikotinersättning bli aktuell. Detta ska i så fall alltid göras i samråd med läkare.

Inga förändringar i de tidigare rekommendationerna är aktuella utifrån den studie som angivits ovan. Det är önskvärt att man inom mödrahälsovården aktivt frågar om användning av nikotinersättningsmedel, då det inte är säkert att dessa betraktas av kvinnan som läkemedel.

Referenser:

  1. Morales-Suárez-Varela MM et al. Smoking Habits, Nicotine Use, and Congenital Malformations. Obstet Gynecol 2006;107:51–7.
  2. Källén K. The impact of maternal smoking during pregnancy on delivery outcome. Eur J Public Health 2001;11:329-33.
  3. Salihu HM et al. In utero nicotine exposure and fetal growth inhibition among twins. Am J Perinatol. 2005 Nov;22(8):421-7.
  4. Bernstein IM et al. Maternal smoking and its association with birth weight. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5):986-91.
  5. Little J et al. Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis. Bull World Health Organ. 2004 Mar;82(3):213-8.
  6. Pasupathy D et al. The analysis of factors predicting antepartum stillbirth. Minerva Ginecol. 2005 Aug;57(4):397-410.
  7. Källén K. Maternal smoking and congenital malformations. Fetal Matern Med Rev 2002; 14: 63-86.
     

 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies