Försiktighet vid användning av Cyto-Ad- set eller motsvarande för infusion av läkemedel tillsammans med infusionspump

den 27 juni 2007

Läkemedelsverket har fått ett antal rapporter om missöden med risk för luftinfusion där cytostatika-set Cyto-Ad Z Inline och infusionspump använts. Särskilt kan detta uppstå med infusionspumparna av äldre modell. Läkemedelsverket uppmanar användare att vara uppmärksamma på de svårigheter som kan uppstå vid kombination av olika infusionsaggregat tillsammans med pumpar av äldre modell.

Ett antal tillbud som anmälts till Läkemedelsverket har visat att cytostatika-set, till exempel Cyto-Ad Inline kan vara svårt att överblicka på grund av ett stort antal ventiler, kopplingar och potentiella luftläckageställen.

                

Det undertryck som skapas av pumprörelserna i infusionspumpar för att suga ner vätska från infusionspåsen till patienten kan även dra med sig luft ner mot och förbi droppkammaren till patienten. Luften kan finnas i infusionspåsen på grund av felaktig avluftning, vid tillsatser av läkemedel eller komma in vid genom otätheter i kopplingar och ej åtdragna skruvkorkar.

Läkemedelsverkets rekommendation till användare

Det är särskilt viktigt att vårdpersonalen har kunskap om produkterna, deras användning och de därmed förknippade riskerna, då varje enskild tillverkares anvisningar inte till fullo kan beskriva eventuella problem med kombinationen. Vårdpersonal måste framför allt kontrollera att systemet är tätt, observera att inte droppkammaren töms eller att nivån i droppkammaren sjunker vilket tyder på att luft läcker in. Då det finns risk för att luft kan komma in i systemet bör en pump med luftlarm användas.

  • Var medveten om att en ihopkoppling av produkter från olika leverantörer inte alltid är verifierad och säker. Kontrollera information om kompatibilitet.
  • Läs noga igenom instruktionerna från tillverkaren av cytostatika-seten, se "Relaterad information" i högermenyn.
  • Kontakta även leverantören av infusionspumpen för att få information om larmfunktioner hur systemet ska kopplas.
  • Kontrollera med tillverkarna om luftningsventiler ska vara öppna eller stängda beroende på vilken kombination och vilken typ av vätskebehållare som används.
  •   
  • Försäkra dig om att systemet är tätt (vrid åt alla skruvkorkar). Skruvkorkarna är inte helt åtvridna i sterilförpackningen
  • Se till att luftmängden i infusionspåsen inte blir för stor vare sig från början eller efter olika tillsatser eller ingrepp. Codans rekommendation är ca 3 ml.
  • Observera att inte nivån i droppkammaren sjunker eller droppkammaren töms.
  • Lämna inte patienten och infusionen utan uppsikt längre tider – infusionspumpen är trots sina larm inte att anse som en patientövervakningsutrustning.

Några exempel på rapporterade händelser:

Observera att en fullständig förklaring till de inträffade händelserna inte kunnat ges av någon av de inblandade tillverkarna. Bland annat har inte de använda produkterna sparats av anmälarna.

Fall 1: Infusionspump Ivac/ Cyto-Ad Z Inline Set

Infusionsset luftfyllt vid cytostatikainfusion. Cytostatika går i pump med sensor. Personal observerar att hela aggregatet är luftfyllt fram till trevägskranen. Infusionen stoppas. Materialet kunde inte undersökas eftersom det kastades.

Fall 2: Infusionspump Ivac/ Cyto-Ad Z Inline Set

Den färdigblandade cytostatikan anslöts till ett Cyto-Ad Z inline set/2 samtidigt som den andra kopplingen anslöts till 100ml NaCl. Cyto-Ad Zsetet ansluts därefter till ett Ivac infusionsaggregat som går till en Ivac-pump. När infusionen förväntades vara färdig går personal in till patienten och upptäcker då att droppkammaren är tom och att luft pumpas in i infusionsslangen. Luften har passerat infusionspumpen som inte larmat utan fortsätter att pumpa luft mot CVK:n. Infusionen avbryts innan luften nått patienten. Alla anslutningar kontrolleras utan anmärkning. Hittar ingen förklaring till det inträffade.

Fall 3: Infusionspump Alaris SE/ Cyto-Ad Z Inline Set

Larmar ej för luftbubblor vid infusion av cytostatika. Får spola ut cytostatika för att avlägsna luften vilket innebär en ökad exponering för cytostatika samt ökad risk för luftemboli hos patienten

Fall 4: Infusionspump Ivac 598/ Cyto-Ad Z Inline Set

Pumpen larmade inte för luft när den användes för infusion av cytostatika på poliklinisk patient.

Fall 5: Infusionspump Ivac 591/ Cyto-Ad Z Inline Set

Vid infusion av cytostatika med en kombination av aggregat för detta ändamål har luftläckage uppstått utan att detta har indikerats

Bakgrund

Vid tillredning och påföljande infusion av cytostatika eller andra aggressiva läkemedel används ofta en kombination av ett särskilt cytostatikaset, till exempel Cyto-Ad Z Inline från Codan, och ett för infusionspumpen specifikt infusionsaggregat. En sådan kombination används framför allt vid behandling då patienten ska ha flera olika läkemedelsbehandlingar efter varandra. Vid dessa tillfällen används en infusionspump för att styra infusionstakten. Cyto-Ad Z Inline infusionsset sätts alltid fast mellan ett så kallat spoldropp och infusionspumpens specifika aggregat.

Cyto-Ad Z Inline set har 2 respektive 4 luerlock-kopplingar med inbyggda envägsventiler för anslutning till de olika infusionspåsarna. Dessa envägsventiler är försedda med skruvhattar då kopplingen ej används. Till Cyto-Ad Z Inline setets ansluts speciella så kallade Connect set som är kopplade till respektive cytostatikablandning.

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 

Kontakta oss

För mer information, kontakta Mats Ohlson
tel: 0705-17 46 19

 

Externa länkar

   
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies