Fråga patienter om intag av naturläkemedel inför operation

den 21 juni 2007

En stor andel av de patienter som söker medicinsk vård använder naturläkemedel. Med denna artikel vill Läkemedelsverket belysa hur några av de vanligaste naturläkemedlen kan ha betydelse perioperativt. Informationen har hämtats från produktresuméer för godkända naturläkemedel och från publicerade vetenskapliga artiklar. Listan gör inte anspråk på att vara fullständig men Läkemedelsverket anser att frågan är viktig och bör göras känd. Läkare uppmuntras till att aktivt fråga patienter om intag av naturläkemedel och att rapportera misstänkta biverkningar och interaktioner.

En stor andel av de patienter som står inför en planerad operation använder kontinuerligt naturläkemedel. I svenska studier uppges 10–20 % använda naturläkemedel, i internationella studier (där även kosttillskott räknas in) är siffran 22–60 % (1,2,3). I studier har framkommit att få av patienterna spontant informerar sin läkare om intaget och att operationspersonal/anestesiologer heller inte aktivt frågar om användning av naturläkemedel. Preparaten ses av patienterna som ”naturliga”, ofarliga och uppfattas inte som läkemedel (3,4,5). Det är också möjligt att patienter tror att läkare har dålig kunskap om eller är fördomsfulla gentemot naturläkemedel1.

Risk för interaktioner

Flera naturläkemedel har effekter och interaktioner som kan ha betydelse perioperativt. De kan till exempel ge en ökad risk för blödning eller interagera med anestetika och andra läkemedel. Inför operation är det därför värdefullt att ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal känner till om patienten använder naturläkemedel och har en basal kunskap om dessa läkemedel. I rutan nedan sammanfattas perioperativa implikationer för beståndsdelarna i några av de mest använda naturläkemedlen i Sverige. Listan är på inget vis fullständig och mindre kända biverkningar och interaktioner utöver dem som omnämns här kan förekomma.

  • Echinacea
    (Det finns tre olika arter, vilka samtliga förekommer i svenska naturläkemedel och har samma användningsområde, varningar, biverkningar etc.). Echinacea kan ha en immunstimulerande effekt och bör därför inte användas tillsammans med immunsuppressiva läkemedel (6). Detta har betydelse bland annat vid transplantationskirurgi. Relevanta kinetikdata saknas, men patienter som står på väntelista för en transplantation (liksom andra patienter som medicinerar med immunsuppressiva) bör inte använda naturläkemedel innehållande echinacea. Messina et al. uppger att det inte finns några kända problem avseende blödning eller förlängd anestesi vid användning av echinacea i samband med operation och heller inga signifikanta interaktioner rapporterade (7).
  • Fiskolja
    Fiskolja (omega-3-fettsyror) har en stor användning i den svenska befolkningen. Fiskoljor och fiskoljekoncentrat kan ge en något förlängd blödningstid. Kombination med antikoagulantia eller acetylsalicylsyra bör endast ske sedan läkare konsulterats (8). Uppgifter om när fiskolja bör sättas ut inför operation har ej återfunnits i publicerad litteratur. Amerikanska anestesiologföreningens generella regel om utsättning två veckor före planerad operation (se nedan) skulle kunna vara en vägledning, i synnerhet om ökad blödningsrisk förväntas vara en komplicerande faktor.
  • Ginkgo biloba
    Beståndsdelar i standardiserat extrakt av ginkgo hämmar PAF (platelet activating factor) och kan därmed påverka blödningsbenägenheten (4). Det finns fallrapporter om intrakraniell blödning men kausaliteten har inte klarlagts. Potentiering av effekten av läkemedel som påverkar blödningsbenägenheten kan inte uteslutas och naturläkemedel innehållande ginkgo biloba bör inte användas under en tvåveckorsperiod före en operation (9).
  • Ginseng
    Det finns tre arter, varav Panax ginseng är den som ingår i godkända svenska naturläkemedel. För amerikansk ginseng, Panax quinqefolium, har en minskad effekt av warfarin setts. Det finns i dagsläget inget som tyder på att detta även skulle gälla för extrakt av Panax ginseng (10). In vitro–studier tyder på att ginsengextrakt kan ha en trombocytaggregationshämmande effekt men detta har inte fastställts (4). I litteraturen finns enstaka fallrapporter om påverkan på blodtryck men kausaliteten har inte klarlagts (11). I dagsläget finns det inte något som tyder på allvarliga perioperativa risker men som en försiktighetsåtgärd kan regeln om utsättning två veckor innan operation tillämpas.
  • Johannesört
    Inducerar enzymet CYP3A4 som metaboliserar ett stort antal läkemedel, bland annat kalciumantagonister, orala antikonceptiva, immunsuppressiva, alfentanil, lidokain och midazolam. Johannesört inducerar även P-glykoprotein, vilket har betydelse för bland annat plasmanivåer av digoxin och ciklosporin (4). Olika johannesörtextrakt har olika induktionsförmåga och svenska naturläkemedel är indelade i tre kategorier (avseende interaktionstext) beroende på extrakt. Den inducerande effekten kan kvarstå upp till cirka två veckor efter det att behandlingen avslutats (12). Denna utsättningsperiod inför operation är alltså lämplig, i synnerhet för produkter som innehåller ett starkt inducerande extrakt.
  • Valeriana
    Effekten av valeriana medieras troligtvis genom påverkan på GABA-receptorn. Valeriana kan potentiellt påverka generell anestesi genom att förstärka effekten av läkemedel som verkar på GABA-receptorn (till exempel bensodiazepinderivat). Data för när valeriana bör utsättas inför operation saknas (4,5).
  • Vitlök
    Har rapporterats hämma trombocytaggregationen. Påverkan på blödningsbenägenhet i samband med operation kan därför inte uteslutas. Utsättning minst en vecka inför planerad operation rekommenderas (4,13).

Komplicerad riskbedömning

Eftersom en stor andel av befolkningen använder naturläkemedel bör operationspersonal ha vetskap om patientens eventuella intag för att kunna ta med detta i den sammantagna bedömningen av risker i samband med operationen. Riskerna med användandet av naturläkemedel i anslutning till operation ska dock inte övervärderas och fallrapporter av mer eller mindre anekdotisk karaktär bör inte tillmätas orimlig tyngd. Man ska också vara medveten om att olika extrakt av samma växt kan ha olika effekt.

Ett problem vid riskbedömning är att den kliniska betydelsen av interaktioner samt påverkan på blödningsbenägenhet i många fall inte fastställts. Sammanfattningen i rutan nedan belyser kända potentiella perioperativa risker med de i Sverige mest använda godkända växtbaserade naturläkemedlen. För godkända läkemedel och naturläkemedel finns produktresuméer publicerade på Läkemedelsverkets webbplats. På den europeiska centrala läkemedelsmyndigheten, EMEA, utarbetas för närvarande monografier för växtbaserade läkemedel, varav flera (t.ex. senna och valeriana) redan publicerats. För ytterligare fördjupning hänvisas till vetenskapliga artiklar om växtbaserade läkemedel perioperativt. Vid osäkerhet om risker kan en generell regel om utsättning två veckor innan planerad operation tillämpas, något som rekommenderas av den amerikanska anestesiologiföreningen (American Society of Anesthesiologists)(14).

Riskbedömning perioperativt kan försvåras av att patienten till exempel använder icke godkända preparat. Sådana har i bästa fall en innehållsförteckning, men det finns ingen garanti för att innehållet är det som specificeras eller att produkten inte innehåller föroreningar eller andra läkemedelssubstanser som inte deklarerats.

Fråga patienten om naturläkemedel

Flera studier har visat att patienter inte spontant berättar om intag av naturläkemedel. Enligt amerikanska studier är patienter motvilliga till att berätta om användning av naturläkemedel, och av dem som berättar är det få som kan identifiera sitt preparat korrekt (4). Ett samtal med patienten inför operation bör därför inkludera direkta frågor om användning av naturläkemedel. Ansvarig anestesiolog bör fråga patienten om intag av samtliga läkemedel, naturläkemedel och ”kosttillskott”. Om patienten har svårighet att identifiera namn på eller aktiv beståndsdel i preparatet kan det vara av värde att förpackningen tas med.

Läkemedelsverket vill uppmuntra läkare att inför operation fråga patienten om naturläkemedelsanvändning och att rapportera misstänkta perioperativa biverkningar eller interaktioner för att öka kunskapen på detta område. 

Definition

Med naturläkemedel avses här främst de växtbaserade naturläkemedel som idag är godkända i Sverige. I internationell litteratur används termen herbal medicines, vilket till stor del motsvarar de växtbaserade naturläkemedel som finns i Sverige.
Enligt gällande lagstiftning kommer de växtbaserade naturläkemedlen på sikt att klassificeras om till traditionella växtbaserade läkemedel respektive växtbaserade läkemedel med väletablerad medicinsk användning.

Vissa beståndsdelar (till exempel fiskolja och ginseng) kan säljas både som naturläkemedel och som livsmedel. Valeriana finns både godkänt som läkemedel och naturläkemedel.

Referenser

1. Adusumilli, et al. The prevalence and predictors of herbal medicine use in surgical patients. J Am Coll Surg 2004;198(4):583–90. 

2. Peterson C. Naturläkemedel – egenvård på egen risk! Läkartidningen 2005;44(102):3200–1.

3. Wallerstedt SM, Skrtic S, Bruk av naturläkemedel dokumenteras sällan i journalen. Läkartidningen 2005;44(102);3220–2.

4. Ang-Lee MK, et al. Herbal medicines and perioperative care, JAMA 2001;286(2):208–16.

5. Hodges PJ, Kam PCA. The peri-operative implications of herbal medicines, Anaesthesia 2002(57):889–8.

6. www.lakemedelsverket.se; SPC:er för naturläkemedel innehållande echinacea.

7. Messina AM. Herbal supplements: Facts and myths – talking to your patients about herbal supplements. J Perianesth Nurs 2006;21(4):268–78.

8. www.lakemedelsverket.se; SPC:er för naturläkemedel innehållande omega-3-fettsyror.

9. www.lakemedelsverket.se; SPC:er för naturläkemedel innehållande gingko biloba.

10. www.lakemedelsverket.se; SPC:er för Ginsana och Gericomplex.

11. www.lakemedelsverket.se; SPC för Ginsana.

12. www.lakemedelsverket.se; SPC för Movina.

13. www.lakemedelsverket.se; SPC för Bio-Garlic Pharma Nord.

14. Leak JA. Herbal Medicines: What Do We Need to Know? ASA newsletter 2000,vol 64,no 2.


 

 

Observera publiceringsdatumet på nyheten. Läkemedelsverket uppdaterar i normala fall inte nyhetstexter även om ny kunskap kan ha tillkommit.

 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies