Frågor och svar om narkolepsi efter pandemivaccination

Läkemedelsverket får många frågor om hur många som drabbats av narkolepsi efter pandemivaccination i Sverige. Ett skäl till det kan vara att siffrorna varierar beroende på vilken källa som använts. För att förklara denna variation och varför ingen exakt siffra kan anges har vi sammanställt ett antal frågor som syftar till att belysa olika aspekter.

1. Hur många biverkningsrapporter har LV totalt fått in och hur många svenska rapporter finns i den europeiska biverkningsdatabasen (EudraVigilance, EV)? Hur många av dessa är barn respektive vuxna?

Den 9 oktober 2012 fanns totalt 205 fall av narkolepsi rapporterade och registrerade i den svenska biverkningsdatabasen för rapporter från hälso- och sjukvård (SWEDIS):

Antal fall 0-19 år: 173
Antal fall 19 år och äldre: 32 

Den 9 oktober 2012 fanns totalt 52 fall av narkolepsi rapporterade från svenska konsumenter och registrerade i den svenska biverkningsdatabasen för konsumentrapporter (KONDIS):

Antal fall 0-19 år: 37
Antal fall 19 år och äldre: 15

Den 9 oktober 2012 fanns nedanstående antal svenska fall av narkolepsi rapporterade i EudraVigilancedatabasen (EV):

Antal fall 0-19 år: 286
Antal fall 19 år och äldre: 50
Ålder för närvarande ej rapporterad: 1

2.  Hur ser LV på skillnaderna i dessa siffror?

Skälet till att antalet svenska fall som förekommer i EV är större än det som återfinns i SWEDIS är att SWEDIS innehåller rapporter endast från sjukvården i Sverige medan det i EV registreras rapporter från såväl sjukvårdspersonal som konsumenter och läkemedelsföretag. Läkemedelsföretagens rapporter kan även ha ett ursprung från försäkringsbolag som fått kännedom om en misstänkt biverkan.

Läkemedelsverket skickar – som övriga läkemedelsmyndigheter i Europa – också de allvarliga biverkningsrapporter som rapporterats från sjukvården och konsumenter vidare till EV. Detta innebär att EV innehåller dubbletter, d.v.s. flera rapporter gällande en och samma individ kan återfinnas från olika källor. Det förekommer också rapporter där uppgifter som till exempel födelsedatum saknas varför eventuella dubbletter inte kan identifieras, vilket ger osäkerhet om det faktiska antalet.

 EudraVigilance (EV) 

 Så tolkas biverkningsrapporterna

3. Vad innebär en sambandsbedömning vid en anmälan/rapport om biverkning?

Läkemedelsverket uppmanar hälso- och sjukvården och konsumenter att rapportera redan vid misstanke om läkemedelsbiverkning. Det innebär att den som rapporterar in biverkningen inte behöver ha tagit ställning till om ett orsakssamband föreligger mellan läkemedlet och den rapporterade händelsen.

Rapporterna granskas av experter vid Läkemedelsverket och en bedömning görs om det kan föreligga ett orsakssamband mellan läkemedlet och den aktuella händelsen och i det enskilda fallet. Viktiga faktorer vid denna bedömning är bland annat patientens sjukdom, samtidigt intag av andra läkemedel samt tidsförlopp mellan exponeringen för läkemedlet och den inträffade händelsen. I de fall ett samband bedöms vara troligt eller möjligt är detta inte detsamma som att ett orsakssamband har säkerställts. Om däremot ett orsakssamband inte anses föreligga betyder detta heller inte att det med säkerhet kan uteslutas. För att säkerställa orsakssambandet behövs ytterligare kunskap i form av en övergripande bedömning av ett större antal fall av samma karaktär i relation till andra relevanta data. Efter en sådan bedömning kan de individuella bedömningarna därför komma att ändras.

Det finns sex grader för bedömning av sambandet, varav tre grader för att beskriva styrkan i ett positivt samband (möjligt, troligt och säkerställt) enligt WHO:s kriterier;

 The use of the WHO-UMC system for standardised case causality assessment

Majoriteten av alla inkomna rapporter bedöms ha ett möjligt eller troligt samband med läkemedlet i fråga.

Sambandsbedömningen när det gäller fall med narkolepsi efter vaccination med Pandemrix tar hänsyn till flera olika faktorer. En sådan faktor är tiden mellan vaccination och symtomdebut. Om patienten vaccinerats under hösten 2009 eller i början av 2010 och symtom på narkolepsi uppkom före sommaren 2010, bedöms sambandet vara troligt.

Om tiden för symtomdebut är oklar eller symtom uppkommit efter sommaren 2010, har sambandet bedömts som möjligt. I huvudsak accepteras rapportörens diagnos, men om uppenbara oklarheter föreligger kan kompletterande uppgifter begäras.

4. Hur relevanta är siffror från biverkningsrapportering för att uppskatta antalet som har drabbats av en biverkan?

Antalet rapporterade fall kan inte användas för att definiera antalet drabbade.

Biverkningsrapporter från sjukvården används framförallt för att upptäcka okända risker med läkemedel.  En anhopning av rapporter om liknande biverkan utgör en signal. En signal från biverkningsrapportering ger dock normalt ingen information om hur många i en population som tagit läkemedlet som drabbats av biverkningen.

För att bestämma riskens storlek så måste man använda andra metoder. Vanligt är studier som använder sig av epidemiologisk metodik (t.ex. kohortstudier eller fall-kontrollstudier) ofta med data från olika register. I fallet med narkolepsi har den ursprungliga signalen från biverkningsrapportering i Sverige bekräftats i en register- och en fallinventeringsstudie. En ytterligare registerstudie i Läkemedelsverkets regi pågår för att belysa risken för andra neurologiska och autoimmuna sjukdomar.

5. Hur många uppskattas ha fått narkolepsi även om de inte vaccinerats?

I Socialstyrelsens statistik från Patientregistret finns information om hur många individer som årligen fått diagnosen narkolepsi med kataplexi innan pandemin. Uppgifterna om antalet som insjuknat före pandemin beskriver den ”normala” insjuknandefrekvensen. År 2007 fick 81 patienter diagnosen narkolepsi, varav 8 var 19 år eller yngre, 30 individer var mellan 20-39 år och 43 var över 40 år. 2008 fick totalt 95 patienter diagnosen varav 16 individer var under 19 år, 24 var 20-39 år och 55 var över 40 år. För 2009 var motsvarande siffror totalt 96 och 12, 33 respektive 47  för de olika åldersgrupperna.

Den årliga incidensen (antal nyinsjuknande) per 1 miljon invånare i Sverige:

2007: 8,85
2008: 10,30
2009: 10,32

Incidensen i USA anges till 7,4/1 miljon invånare – dvs. det stämmer relativt väl med svenska förhållanden.

Att fastställa antalet som årligen insjuknar i narkolepsi försvåras av att det ofta tar lång tid från första symtom till diagnos, inte sällan över tio år. En situation med ökad uppmärksamhet och kunskap om sjukdomen kan förväntas leda till snabbare diagnos, dvs. under en viss tidperiod kommer ett antal fall att diagnosticeras kanske flera år snabbare än vad som tidigare varit fallet . Det är dock inte möjligt att avgöra hur stor del av den aktuella ökningen av antalet narkolepsifall som skulle kunna förklaras av detta fenomen.

6. Vilken information har vi från den svenska registerstudien?

Insjuknandefrekvensen för barn som vaccinerats med Pandemrix beräknades till 4,06/100 000 person/år respektive 0,97 för ovaccinerade vilket ger en RR (relativ risk) på 4,19. (ca. 4 gånger ökad risk för narkolepsi för vaccinerade jämfört med ovaccinerade).

Bland vuxna beräknades insjuknandefrekvensen till 1,16/100000 hos vaccinerade jämfört med 0,96/100000 hos ovaccinerade vilket ger en RR på 1,21.

Dessa siffror är beräknade för pandemi-perioden (2009-10-01 till 2010-12-31 och  baseras på uppgifter från fyra landsting/regioner: Skåne, Västra Götaland, Stockholm och Östergötland med en befolkning på ca 5,7milj innevånare).

 Ny svensk registerstudie i Stockholms län av sambandet mellan vaccination med Pandemrix och neurologiska och autoimmuna sjukdomar (2011-10-18)

7. Vad sa den svenska fallinventeringen?

I den svenska fallinventeringen eftersöktes narkolepsipatienter i åldrarna 19 år och yngre, från alla sjukvårdsinrättningar som bedömdes ta hand om sådana patienter. Totalt identifierades 69 fall av narkolepsi (med kataplexi) hos vaccinerade och 7 hos ovaccinerade under studieperioden 2009-2010. Med denna typ av studie kan det finnas fall av narkolepsi som inte identifierats.

 Rapport från fallinventeringsstudie om Pandemrix och narkolepsi (2011-06-29)

8. Finns det en ökad risk även hos vuxna att få narkolepsi efter vaccination med Pandemrix?

Trots att det inte sågs någon ökad risk hos vuxna i registerstudien kan detta inte uteslutas. Den nya svenska registerstudie som pågår förväntas kunna belysa denna fråga ytterligare.

En nyligen publicerad fransk studie rapporterar att det kan föreligga en ökad risk för vuxna, men resultaten är preliminära och det finns frågetecken beträffande metodologin. En oklarhet i studien är att det inte är klart hur gränsen mellan ungdom och vuxen är definierad och om fallen var spridda i alla vuxna åldrar eller koncentrerade till unga vuxna. Ur ett biologiskt perspektiv kan man inte förvänta någon skarp åldersgräns för när risken minskar eller upphör.

9. Går det att beräkna exakt hur många som drabbats till följd av vaccination med Pandemrix?

Nej det går inte att göra en säker beräkning av detta, se fråga 10.

10. Vad är den bästa uppskattningen av hur många som drabbats av narkolepsi?

I den svenska biverkningsdatabasen SWEDIS finns för närvarande (9 oktober 2012) 205 fallrapporter. Den svenska fallinventeringen identifierade totalt 69 fall för perioden 2009-2010 och resultatet ifrån den tidigare registerstudien visar siffror i samma storleksordning. Till Läkemedelsförsäkringen har inkommit ca 260 anmälningar om läkemedelsskada avseende narkolepsi efter vaccination med Pandemrix. Dessa olika siffror belyser svårigheten i att ange ett exakt antal som drabbats.

Att individer insjuknar i narkolepsi förekommer ”naturligt” och det finns en risk att drabbas oavsett om man vaccinerats eller inte. Utifrån data som rapporterats till SWEDIS och till läkemedelsförsäkringen går det inte att identifiera vilka fall som beror på vaccination med Pandemrix och vilka som skulle uppstått ändå. Det är rimligt att anta att dessa fall är en summa av spontana fall och fall som beror på vaccination med Pandemrix.

Svårigheten är att uppskatta hur många som skulle fått narkolepsi med symtomdebut inom till exempel ett år efter vaccination om det inte fanns ett samband med Pandemrix. De siffror vi har från tiden före 2010 pekar på 80-100 personer för hela Sveriges befolkning, men ingen vet om dessa siffror även är representativa för år 2010 och framåt. Narkolepsi är en ovanlig diagnos där tiden från första symtom till diagnos ofta är lång. Den uppmärksamhet som varit runt sjukdomen kan ha lett till att diagnosen numera ställs snabbare vilket kan påverka antalet fall hos barn som rapporterats för år 2010. Det finns också teorier om att influensan i sig kan vara en bidragande orsak till narkolepsi.

Man bör också beakta att det antal fall som konstaterats i registerstudier och fallinventeringar endast hänför sig till pandemiperioden, medan biverkningsrapporter i SWEDIS och EV fortsätter att komma in även efter 3 år.

För att uppskatta antalet fall som uppstått till följd av vaccination med Pandemrix behöver man från de totalt över 200 rapporterade fall av narkolepsi med misstänkt samband med vaccinationen som rapporterats för barn och vuxna dra ifrån det antal fall som skulle ha diagnosticerats under 2010 i en likartad ovaccinerad population av samma storlek och under samma omständigheter. Det antal narkolepsifall som inte beror på vaccination med Pandemrix kan inte säkert fastställas men uppskattas till mellan 50 och 100 individer utifrån tillgängliga uppgifter i sjukdomsregister. Med reservation för redovisade osäkerheter skulle det innebära att cirka 100-150 fall av narkolepsi i Sverige kan ha orsakats av vaccination med Pandemrix.

Det är viktigt att framhålla att denna uppskattning baseras på överväganden på gruppnivå och att den inte har relevans för bedömningar av samband mellan insjuknande i narkolepsi och vaccination med Pandemrix på individnivå.

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@mpa.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies