Läkemedelsbehandling vid schizofreni

Schizofreni är en mycket vanlig psykiatrisk sjukdom som innebär psykos i form av olika typer av förändrad verklighetsuppfattning. Efter ett expertmöte om läkemedelsbehandling vid schizofreni har Läkemedelsverket tagit fram en behandlingsrekommendation som nu publiceras. Den utgör ett komplement till Socialstyrelsens nationella riktlinjer i samma ämne som publiceras samtidigt. Myndigheterna har samarbetat i framtagande av respektive rekommendationer.

Inledning

I Sverige insjuknar varje år mer än 1 500 personer i schizofreni och 30 000–40 000 personer har diagnosen schizofreni. Sjukdomen debuterar vanligen hos unga vuxna, är oftast livslång och begränsar funktionsnivån. För att motverka sjukdomens effekter behöver personer med schizofreni betydande riktade insatser från såväl hälso- och sjukvården som från socialtjänsten.

De vanligaste symtomen är hallucinationer och vanföreställningar. Denna typ av symtom kallas positiva symtom. Även så kallade negativa symtom förekommer, till exempel håglöshet (apati) och viljestörning.

Behandling av schizofreni består av en kombination av läkemedel och psykosociala stödinsatser, till exempel kognitiv/social träning, arbete/sysselsättning och boende. Samarbete mellan olika specialister, som samordnar alla behandlingar och stödinsatser, har visat sig ge bäst behandlingsresultat. När en person med schizofreni är delaktig i sin behandling och samarbetet mellan psykiatrin och andra insatser inom sjukvården fungerar bra finns förutsättningar för en framgångsrik behandling. Det är viktigt att behandlingen påbörjas tidigt.

Vilken läkemedelsbehandling som passar bäst är individuellt och beror på om psykossjukdomen är i en akut fas eller i en stabil fas. Det är viktigt att inte avbryta läkemedelsbehandlingen på eget bevåg, eftersom risken för återinsjuknande i psykos då är stor.

En viktig aspekt är behandlingsföljsamhet. En förtroendefull relation mellan patient, närstående, läkare och andra inom sjukvården är avgörande för att sjukdomens prognos på lång sikt ska vara god. Då kan patienten känna sig delaktig och få det bästa skyddet mot återfall i psykos.

Läkemedel

De läkemedel som används brukar av historiska skäl delas in i två grupper, första generationens antipsykotiska läkemedel (FGA) respektive andra generationens antipsykotiska läkemedel (SGA). FGA började användas på 1950- och 60-talen. Till FGA hör bland annat läkemedelssubstanserna haloperidol, flupentixol, perfenazin och zuklopentixol. SGA introducerades på 1980-talet. Till SGA hör bland annat läkemedelssubstanserna aripiprazol, klozapin, olanzapin, quetiapin och risperidon.

Alla antipsykotiska läkemedel, framför allt FGA, utövar sin effekt genom påverkan på så kallade dopaminreceptorer i hjärnan. SGA påverkar även andra receptorer.
Gemensamt för alla antipsykotiska läkemedel är att de inte bara ger den önskade effekten utan att de också medför biverkningar. Olika antipsykotiska läkemedel ger något olika typer av biverkningar.

Antipsykotiska läkemedel finns i olika beredningsformer, till exempel tabletter och injektionsläkemedel.

Val av läkemedel

Behandling med antipsykotiska läkemedel förlänger livet för en person som lider av schizofreni. Val av läkemedel ska utgå från de symtom personen har, svårighetsgraden av symtomen samt från biverkningsmönster. Tidigare kända effekter av läkemedelsbehandling, samtidiga kroppsliga sjukdomar och drogmissbruk är också faktorer som kan påverka val av läkemedel vid behandling av schizofreni.

Det är viktigt för behandlingsresultatet att patienten själv deltar i beslut om sin behandling. Läkaren ska informera om fördelar och nackdelar med behandlingen och ge patienten möjlighet att vara delaktig i beslut om val av läkemedel och beredningsform. Läkaren bör förvissa sig om att informationen uppfattas rätt så att patienten kan samtycka till behandlingen.

Läkemedelshandlingen kan delas upp i akutbehandling och underhållsbehandling. Vid behandling av akuta faser av psykos med vanföreställningar, hallucinationer, oro och aggressivitet kan man ibland inte undvika att en del biverkningar uppstår, till exempel trötthet.

Bra behandlingsföljsamhet är grunden för att hitta en lämplig underhållsbehandling. Ett sätt att nå bra följsamhet är därför att kontinuerligt utvärdera vilken effekt det aktuella läkemedlet har, hur det tolereras i den givna dosen, att notera eventuella biverkningar och att bekräfta att dessa biverkningar föreligger och ska motverkas i den fortsatta behandlingen. Denna utvärdering ligger till grund för en eventuell ändring av läkemedelsbehandlingen. Vid akutbehandlingen läggs ofta grunden till en underhållsbehandling.

Vid underhållsbehandling väljs oftast ett preparat ur gruppen SGA. 

Val av beredningsform

I första hand väljs ett läkemedel i tablettform, vilket är enklare att hantera än injektionsbehandling. Det är också lättare att styra dosen med tabletter.

För den som lätt glömmer att ta sin medicin kan det vara en fördel att välja en depotberedning i form av injektion. Det ger en jämn tillförsel av läkemedlets aktiva substans under lång tid efter injektionen (från två veckor upp till en månad beroende på läkemedel) och kan öka följsamheten till behandlingen jämfört med tabletter, vilket minskar risken för återfall i sjukdomen.
Nackdelar med depotberedning är att det kan vara svårt att ändra doseringen och att det tar längre tid att nå en passande individuell dosering.

Biverkningar

De typiska biverkningarna för FGA utgörs av så kallade extrapyramidala biverkningar, till exempel parkinsonism (symtom som liknar Parkinsons sjukdom) och stark trötthet (sedation). Extrapyramidala biverkningar påverkar rörelseförmågan, bland annat i form av muskelstelhet (rigiditet) och svårigheter att röra sig (hypokinesi), myrkrypningar (akatisi, vilket innebär rastlöshet och svårigheter att sitta stilla), darrningar (tremor) och ibland smärtsamma kramper (akut dystoni). FGA ger oftare extrapyramidala biverkningar än SGA.

Vid behandling med vissa SGA är viktuppgång, trötthet och sömnighet vanliga. Viktökning kan i sin tur leda till ökad risk för diabetes och förhöjda blodfetter (metabola syndromet). Det är därför viktigt att även det allmänna hälsotillståndet följs upp regelbundet.

En biverkning som också kan förekomma är att den sexuella förmågan påverkas negativt.

En del biverkningar beror på att dosen är högre än vad patienten behöver. Äldre är liksom barn och ungdomar i regel känsligare för antipsykotisk medicinering jämfört med vuxna. Dessa grupper kan behöva lägre doser och doseringen bör vägledas av hur väl patienten tolererar läkemedlet och av hur god behandlingseffekten är. Vid nedsatt njur- och/eller leverfunktion är det viktigt att uppmärksamma att dosen eventuellt måste ändras. Nedsatt njurfunktion är mycket vanligt hos äldre. 

Läkemedlets bipacksedel, som finns i läkemedelsförpackningen, innehåller viktig information. Den kan även hittas på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se, eller via www.fass.se

Flera av de antipsykotiska läkemedlen leder till muntorrhet, vilket kräver extra noggrann tandhygien.

Interaktioner

Antipsykotiska läkemedel kan interagera med ämnen i andra läkemedel, växtbaserade läkemedel och naturläkemedel. Det gäller både receptbelagda och receptfria produkter. En interaktion kan medföra antingen förstärkt eller minskad effekt av de antipsykotiska läkemedlen. Det är därför viktigt att alltid tala om för sin läkare vad man använder utöver sin antipsykotiska läkemedelsbehandling. Läkaren kan kontrollera den effektiva dosen av de antipsykotiska läkemedlen genom att mäta läkemedelskoncentrationen före och efter förändringar av läkemedelsbehandlingen.

Rökning kan påverka effekten av vissa antipsykotiska läkemedel och det är viktigt att berätta för den behandlande läkaren om man förändrar sina rökvanor. Vid rökstopp kan dosen av vissa antipsykotiska läkemedel behöva minskas. Detta gäller även vid övergång från rökning till snus, nikotinplåster, tuggummi eller liknande. Det är inte nikotin, utan andra substanser som finns i tobaksrök, som ligger bakom denna interaktion.

P-piller kan öka effekten av vissa antipsykotiska läkemedel och vid start av användning av p-piller kan man behöva sänka dosen av dessa antipsykotiska läkemedel.

Förstärkt effekt vid samtidig användning av antipsykotiska läkemedel och vissa sömnmedel kan innebära ökad risk för biverkningar.

Uppföljning

Det är viktigt att både effekt och biverkningar av antipsykotiska läkemedel följs upp. För personer som behandlas med dessa läkemedel ska vikt, BMI (Body Mass Index), midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker och blodfetter kontrolleras regelbundet. 

Ibland blir man tvungen att byta till ett annat antipsykotiskt läkemedel på grund av bristande effekt eller biverkningar. Vid vissa tillfällen sätts det nya läkemedlet in samtidigt som det gamla trappas ner. Detta görs för att undvika återfall i sjukdomen, men även för att undvika utsättningsbesvär. Vid övergång mellan långverkande injektionsberedning och tabletter gäller särskilda hänsynstaganden.
Ibland kan det vara motiverat att få läkemedelskoncentrationen i plasma mätt för att kunna följa upp behandlingen noggrannare, bland annat vid nedsatt njur- och leverfunktion eller vid försämrat upptag av läkemedel i tarmen.

Att man finner en balans mellan optimal effekt och acceptabla biverkningar samtidigt som patienten är delaktig i läkemedelsval ökar patientens förtroende för behandlingen. Detta i sin tur leder till ökad behandlingsföljsamhet och bättre behandlingsresultat.

Det är viktigt att uppmärksamma att patienter med schizofreni också har en ökad kroppslig sjuklighet. God samverkan mellan psykiatri, primärvård och tandvård är viktig för dessa patienter.

Risken att få hjärt-kärlsjukdom är förhöjd hos patienter med schizofreni jämfört med övriga befolkningen. Inte bara läkemedel utan också livsstilsfaktorer som rökning, övervikt och fysisk inaktivitet bidrar till detta. Hjälp att finna en sundare livsstil kan minska risken för diabetes, cancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Risken för självmord är förhöjd i alla åldersgrupper hos patienter med schizofreni. Självmordsrisken är högre under de första fem åren efter insjuknandet. Följsamhet till den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen är av avgörande betydelse för att förhindra självmord, oavsett preparatval. Vid depression kan antidepressiva läkemedel behöva användas tillsammans med antipsykotiska läkemedel.

Läkemedelsbehandling av barn och ungdomar

Före puberteten är schizofreni mycket sällsynt och beror då ofta på ärftlighet. Risken att drabbas av schizofreni ökar successivt efter puberteten och är hög bland unga vuxna, för att därefter åter minska. Barn och ungdomar är mer känsliga för biverkningar av antipsykotiska läkemedel än vuxna. Det gäller främst extrapyramidala biverkningar, sexuella biverkningar, sedation och framför allt viktuppgång.

Viktuppgång är en särskilt betydelsefull biverkning då den påverkar både fysisk och psykisk hälsa samt psykosocial funktion. Övervikt ökar risken för diabetes, högt blodtryck, depression och ätstörningar. Det är därför särskilt viktigt att noggrant kontrollera biverkningarna vid läkemedelsbehandling av schizofreni hos unga.

Graviditet och amning

Läkemedelsbehandling under graviditet och amning är komplex och kräver individuell bedömning.

För att undvika risken för återfall i psykos är det viktigt att inte avbryta en pågående antipsykotisk behandling vid graviditet. Det är viktigt att behandlande läkare tar ställning till dosering och andra eventuella åtgärder vid fortsatt behandling. Om möjligheten finns att mäta koncentrationen av antipsykotiska läkemedel kan detta vara av värde. Dosen kan behöva justeras under graviditeten. Om man före graviditeten har gjort en koncentrationsbestämning av läkemedel i plasma har man ett utgångsvärde, vilket kan underlätta om dosjustering blir nödvändig.
Ett nära samarbete mellan barnmorskor, psykiater och barnläkare är viktigt för att behandlingen av gravida och ammande kvinnor med schizofreni ska vara så bra som möjligt. En välinformerad och motiverad patient ökar behandlingsföljsamheten, vilket är gynnsamt för behandlingseffekten.

Nyttan med amning bör vägas mot den eventuella risk som barnet kan utsättas för av läkemedel som passerar över i bröstmjölk. Vid amning ska barnet kontrolleras med avseende på biverkningar, till exempel stark trötthet eller dålig tillväxt, då mamman behandlas med antipsykotiska läkemedel.

Behandling av äldre patienter

För personer över 65 år är tumregeln att läkemedelsdosen bör vara lägre än hos yngre vuxna. Man bör vara uppmärksam på risken för de biverkningar som påverkar medvetande och rörelseförmåga. Äldre personer kan lättare drabbas av sådana biverkningar. Det är en fördel att inte använda sådana läkemedel som ökar risken för negativ påverkan på minne och koncentrationsförmåga eller ökar risken för andra ogynnsamma effekter som till exempel urinstämma, muntorrhet och förstoppning. För personer med schizofreni som uppnår 65 års ålder bör en ny utvärdering av läkemedelsbehandlingen göras för att minimera riskerna för oönskade effekter.

 

 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies