Antipsykotiska läkemedel och akuta diabeteskomplikationer

Det är väl känt att antipsykotiska läkemedel kan öka risken för diabetes mellitus. Läkemedelsverket vill nu uppmärksamma förekomsten av akuta diabetes-komplikationer.

I vår svenska biverkningsdatabas finns 87 rapporter om antipsykotiska läkemedel där den rapporterade reaktionen varit hyperglykemi/diabetes.

De flesta rapporter berör ett potentiellt samband mellan behandling med antipsykotiska läkemedel och utveckling av typ 2-diabetes, alternativt ett försämrat sockerläge vid känd diabetes. Det finns också ett fåtal rapporter som beskriver situationer med akuta metabola störningar såsom hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom eller diabetisk ketoacidos. Ett par sådana rapporter presenteras nedan.

Risken för diabetes är ökad vid schizofreni

Risken för att utveckla diabetes är tre till fyra gånger förhöjd hos personer med schizofreni, jämfört med övriga befolkningen. En del av diabetesrisken sammanhänger med övervikt, vilken i sin tur kan vara betingad av exempelvis inaktiv livsstil, ohälsosamma kostvanor och/eller läkemedelsbehandling.

En känd biverkning vid behandling med de flesta antipsykotiska läkemedel är viktökning. Den är särskilt uttalad för olanzapin, klozapin och quetiapin och ses i mindre grad med risperidon och första generationens antipsykotika. Viktökningen ses som regel tidigt i behandlingen (inom de första sex veckorna) för att sedan plana ut. Totalt kan den uppgå till 20-25 kg. Viktuppgång är således en tidig parameter som kan indicera en senare utveckling av metabolt syndrom, som i sin tur ökar risken för typ II diabetes och hjärt-kärlkomplikationer [1].

Det är även känt att behandling med antipsykotika kan öka risken för diabetes utan relation till viktuppgång [1]. Risken är framförallt förhöjd för olanzapin och i något lägre grad för klozapin. Patologiskt faste-glukos är vanligen ett sent tecken på metabol påverkan. För flera antipsykotiska preparat finns dock enstaka fall beskrivna med en hastigt utvecklad diabetes tidigt efter insättande av antipsykotisk behandling [2].

Akuta komplikationer

Grav metabol störning i samband med typ 2-diabetes kan antingen resultera i diabetisk ketoacidos eller ett hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS).*

Den kliniska bilden vid de bägge tillstånden liknar varandra och laboratoriediagnostik krävs för att skilja dem åt. Utlösande faktorer är ofta infektioner eller andra akuta sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke eller trauma.
Avgörande för om en inkompenserad diabetes utvecklas till diabetisk ketoacidos eller HHS anses framförallt vara balansen mellan insulin och insulin-antagonistiska hormoner. Insulinbrist samt höga nivåer av katekolaminer och glukagon leder till ökad ketonkropps-produktion och främjar utvecklingen av diabetisk ketoacidos. Vid HHS kan istället insulinresistens vara det dominerande problemet och svår hyperglykemi kan uppstå utan samtidig ketoacidos. Vid HHS är den cirkulerande mängden insulin låg, men tillräckligt för att förebygga lipolys, vilket är orsaken till att ketoacidos inte utvecklas [3].
 
Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS) är en sällsynt komplikation som oftast drabbar äldre patienter (60-75 år) med känd eller nydebuterad typ 2-diabetes. Mortaliteten är hög (30-60%) [3]. Den svåra dehydrering som uppstår till följd av hyperglykemi och osmotisk diures är ofta huvudproblemet. I laboratoriestatus saknas ketoacidos. Vanligen är B-glukos >33 mmol/L (ref för icke fastande värde < 10) och S-osmolalitet > 320 mosmol/kg (ref 280-300). S-osmolalitet kan uppskattas med formeln; 2 x S-Na + B-glukos + S-urea [3].

Diabetisk ketoacidos är en akut komplikation som vanligen förknippas med typ 1-diabetes, men ketoacidos förekommer även vid typ-2 diabetes.

Hos patienter med typ 2-diabetes och ketoacidos är B-glukos vanligen >20mmol/L (ref för icke fastande värde < 10), pH <7,30 (ref 7,35–7,45) och/eller standardbikarbonat <17 mmol/L (ref 22-27). Dessutom är ketoner i blod klart förhöjda [4].

Fall 1

Kvinna i 70-årsåldern med paranoid schizofreni och upprepade aspirationspneumonier. Hon behandlas med klozapin 300mg till natten, övrig medicinering består av levomepromazin 25 mg vid behov, levotyroxin, alprazolam, zopiklon, alimemazin, esomeprazol, paracetamol, och terbutalin. P-glukos ca 10 mmol/L två månader före insjuknandet, men helt normalt ytterligare 2 månader tillbaka i tiden.

Från gruppboendet rapporteras feber sedan 1 dygn tillbaka och glukossticka med ”high-high”. I ambulansen är patienten medvetandesänkt (RLS 3), blodtryck 70/40 mmHg och temp 38,8 grader. Behandling med intravenös vätska påbörjas omgående. Vid ankomst till sjukhus har blodtrycket stigit till 90/50 mmHg. Patienten är fortsatt medvetande sänkt, men ej nackstel. Babinskis tecken saknas. P-glukos 86,7 mmol/L (senare värden sjunkande; 67, 59 etc.), S-Na 161 mmol/L (ref 137-145), S-Kalium 4,0 mmol/L (ref 3,6–4,6), S-kreatinin 209 µmol/L (ref 50-90), S-osmolalitet 457 mosm/kg (ref 280-300), pH 7,27 (ref 7,35–7,45). Datortomografi thorax visar litet infiltrat.

Fortsatt behandling med vätska, insulin, antibiotika etc. utan att situationen stabiliseras och patienten går ad mortem påföljande dag.

Fall 2

Drygt 80- årig kvinna med mångårig psykossjukdom som vårdas på ett äldreboende. Medicinerar med risperidon 3mg/dag (sedan 6 månader tillbaka), samt litium, karbamazepin, diazepam, oxazepam, zopiklon, simvastatin, furosemid och hydroxizin. Hon hittas okontaktbar i sängen och ambulans tillkallas. Vid ankomst till sjukhus är p-glukos 80,7 mmol/L, S-Na 139 mmol/L (ref 137-145), S- kreatinin 341 µmol/L (ref 45-90), S-urea 22,6 mmol/L (ref 3-10). Blodgas med pH 7,05 (ref 7,35–7,45) och BE -25 mmol/L (ref -3 till 3). (Uppgift om S-osmolalitet saknas, men kan skattas till 380 mosm/kg, ref 280-300). Datortomografi hjärna visar inte något anmärkningsvärt.

Hon behandlas på IVA. All tidigare medicinering seponeras. Under de första dagarna är hon  ej kontaktbar, men  vaknar successivt till. Inom 4 dygn har blodproverna, förutom blodsocker, i stort normaliserats. Fortsätter med insulin 1-2 månader som därefter kan seponeras och patienten klarar sig med enbart kostbehandling. Litium återinsätts.

Fall 3

En knappt 50 år gammal man med bipolär sjukdom, hypertoni och obesitas (vikt 110 kg). HbA1c fyra månader före insjuknandet 5,5 % (ref <5,0 %). Behandling med olanzapin 20 mg/dag påbörjas pga. maniskt skov. Därutöver sedan tidigare medicinering med levomepromazin, klorpromazin, zuklopentixol, valproinsyra, zopiklon och metoprolol.

6 dagar efter behandlingsstart med olanzapin blir patienten medvetandesänkt och inkommer till sjukhus med P-glukos 84 mmol/L, S-Na 151 mmol/L (ref 137-145), S-K 4,8 mmol/L (ref 3,6–4,6), S-kreatinin 332 µmol/L (ref 60-105), S-Osmolalitet 475 mosm/kg (ref 280-300), pH 7,17 (ref 7,35–7,45). HbA1c 16 % (ref <5,0 %). Datortomografi buk visar lätt-måttlig pancreatit. Amylas 7,7–13 µkat/L (ref 0,4-2,0). Patienten vårdas på IVA och tillfrisknar.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis ökar antipsykotiska läkemedel risken för att insjukna i diabetes mellitus.

Det är känt att man även kan insjukna relativt hastigt i en akut komplikation t.ex. hyperosmolärt non-ketotiskt koma, som har en mycket allvarlig prognos.
Vi framhåller vikten av en adekvat uppföljning vid behandling med antipsykotiska läkemedel.

*Ett annat namn är hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HNKS)

Referenser

1. Behandlingsrekommendationer för Schizofreni. Läkemedelsverket.2013:(24)5
2. Gothefors D. Kliniska riktlinjer-att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. 2010. www.svenskpsykiatri.se
3. Attvall S. Hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom. Internetmedicin 2015-02-05.
www.internetmedicin.se
4. Elvanides H, Eriksson JW. Ketoacidos förekommer även vid typ 2-diabetes Läkartidningen, volym 96, Nr 34, 1999

 

 

 
 
 
 

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala | 018-17 46 00 | registrator@lakemedelsverket.se | Ytterligare kontaktinformation | Om cookies