Priligy (dapoxetinhydroklorid)

Obs, arkiverad monografi

Sammanfattning

Priligy är ett nytt läkemedel mot prematur ejakulation (PE) och det första som godkänts på denna indikation. Priligy är ett SSRI och intas vid behov. Absorptionen är snabb och en maximal plasmakoncentration uppnås inom en och en halv timme från intaget. Priligy finns som 30 mg och 60 mg-tabletter, där den lägre styrkan är normaldos. Vid otillräcklig effekt finns dock möjlighet att höja till 60 mg; högre doser rekommenderas inte.  

Prematur ejakulation definieras i DSM-IV-TR som ett tillstånd av ständig eller periodvis ejakulation efter minimal stimulering före, under eller kort efter penetration och innan mannen önskar det. Störningen medför även påtagligt lidande eller relationssvårigheter och beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans.  

I de kliniska studier som ligger till grund för godkännandet exponerades män 18–64 år för dapoxetin i olika doser. För att inkluderas skulle DSM-IV-kriterierna uppfyllas. Tiden från penetration till ejakulation (IELT – Intravaginal Ejaculatory Latency Time) skulle för inklusion vara mindre än två minuter vid minst 75 % av alla samlag. Enbart heterosexuella män som levde i stabila parrelationer inkluderades.  

Godkännandedatum: 2009-02-06 (decentral procedur).

Läkemedelsverkets värdering

PE är en relativt vanlig och förmodligen underdiagnostiserad störning som inte sällan ger upphov till psykiskt lidande och relationsproblem. Läkemedelsverket anser att Priligy utgör ett värdefullt tillskott till behandling av PE där farmakologisk behandling tidigare saknats.  

Obs, arkiverad monografi

Indikation

Priligy är indicerat för behandling av prematur ejakulation (PE) hos män i åldern 18 till 64 år.

Klinisk effekt

Fyra relativt omfattande fas 3-studier ingick i underlaget för godkännandet. Samtliga studier var randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade. Efter en baslinjebedömning randomiserades patienterna till placebo, dapoxetin 30 mg eller dapoxetin 60 mg. Samtliga studier löpte över tolv veckor, en av dem förlängdes till 24 veckor.  

Den primära endpointen var genomsnittligt IELT vid samlag under de senaste fyra veckorna före mätningen vid vecka 12 och på motsvarande sätt vid vecka 24 för den studie som förlängdes. IELT mättes med stoppur av partnern. Patienterna uppmanades att ha minst sex samlag per månad under tiden som studien pågick. 

Viktiga sekundära endpoints var bland annat kontroll över ejakulation, personligt lidande samt patientens och partnerns tillfredsställelse med sexuallivet.   IELT förlängdes signifikant på dapoxetinbehandling 30 mg och 60 mg vid behov jämfört med placebo i samtliga studier. Tabellen nedan visar de poolade resultaten vid vecka 12 för de fyra fas 3-studierna.  

Studien som förlängdes till 24 veckor uppvisade också en höggradig signifikant förbättring av liknande storleksordning som vid tolv veckor.  

(***p-värde < 0,001 avseende jämförelse mellan dapoxetindos och placebo)

Även sekundära endpoints, mätt med olika skattningsskalor, hade förbättrats signifikant vid uppföljningstillfällena. Patientens upplevelse av bättre ejakulationskontroll och reducerat eget psykiskt illabefinnande rapporterades av 18 %, 31 % och 40 % respektive för placebo, Priligy 30 mg och Priligy 60 mg. Partnern rapporterade större tillfredsställelse med samlag i 30 %, 46 % och 50 % respektive för placebo, Priligy 30 mg och Priligy 60 mg.

I en öppen fortsättningsstudie under nio månader inkluderades 1 774 patienter som doserade 60 mg vid behov. Av dessa fullföljde 54 % hela behandlingen (nio månader). Avbrott berodde bland annat på bristande effekt (12,8 %) och biverkningar (6,7 %), personliga skäl (7,3 %) och bortfall vid uppföljningen (9,9 %).

Obs, arkiverad monografi

Säkerhetsvärdering

Vanliga biverkningar

Flertalet rapporterade biverkningar var i överensstämmelse med vad som kunde förväntas vid behandling med ett SSRI-preparat. I fas 3-studierna avbröt 6,8 % av patienterna som behandlades med dapoxetin deltagandet på grund av biverkningar – vanligast var illamående och yrsel. Några utsättningssymtom liknande dem som kan uppstå vid behandlingsavbrott med tillgängliga SSRI noterades inte, sannolikt beroende på att Priligy tas vid behov och att substansen elimineras nästan totalt inom 24 timmar efter intag.

Synkope

Det viktigaste säkerhetsproblemet var svimning som rapporterades av totalt 30 (cirka 0,5 %) av de patienter som intagit dapoxetin. Totalt bedömdes 15 av dessa fall uppfylla strikta kriterier för svimning med förlust av medvetandet. I fas 3-studierna uppvisade 0,05 %, 0,06 % och 0,23 % respektive för placebo, dapoxetin 30 mg samt 60 mg svimning med medvetandeförlust – således utan någon skillnad mellan placebo och dapoxetin 30 mg, men en viss ökad förekomst sågs i gruppen som behandlades med 60 mg.

Synkope bedömdes bero på en vasovagal reaktion. Det var främst de individer som uppvisade en ortostatisk reaktion före exponering för dapoxetin som drabbades. Det fanns emellertid ett litet antal patienter där Holter-EKG vid tillfället för synkope visade bradykardi, förlängt R-R-intervall och en patient uppvisade en sinusarrest i 28 sekunder. Dessutom ramlade fyra patienter vid svimningstillfället och ådrog sig lättare skador.

Denna allvarliga reaktion har ansetts vara mest riskabel för patienter med svår hjärtsvikt, AV-överledningsrubbning, sjuk sinusknuta eller svår ischemisk hjärtsjukdom, varför det är kontraindicerat att behandla dessa med dapoxetin.

På grund av de ortostatiska reaktionerna innehåller produktresumén dessutom en rekommendation att ett ortostatiskt test bör göras innan behandling med Priligy inleds. Ett utbildningsmaterial för läkare, farmaceuter och patienter har också utvecklats. En uppföljande studie efter godkännande för att utvärdera effekten av det ortostatiska testet för att minska risken för synkope ska genomföras, liksom en uppföljning av värdering av eventuell felanvändning av läkemedlet.

Obs, arkiverad monografi

Referenser

En utförlig beskrivning av de data som ligger till grund för godkännandet finns i Public Assessment Report (PAR), se Läkemedelfakta

Följande studier är publicerade:

2. Pryor JL, Althof SE, Steidle C, et al. for the Dapoxetine Study Group. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet 2006;368:929–37.

3. Kaufman JM, Rosen RC, Mudumbi RV, et al. Treatment benefit of dapoxetine for premature ejaculation: results from a placebo-controlled phase III trial (published online ahead of print November 18, 2008). Bju Int 2009;103:651–8.

4. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, et al. Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial in 22 countries. Epub ahead of print: Eur Urol 2009 Jan 21. Printed version: Eur Urol 2009;55:957–68.