Svininfluensan, Pandemrix och narkolepsi

En pandemi innebär att en smittsam, allvarlig sjukdom sprids hastigt mellan flera delar av världen. I april 2009 rapporterades om ett utbrott av influensa av typen A/H1N1 (även kallad svininfluensan) i Mexiko och USA. Sjukdomen hade en snabb spridning, och bedömdes kunna orsaka allvarliga sjukdomstillstånd hos vissa grupper, särskilt hos yngre. I juni 2009 klassificerade Världshälsoorganisationen WHO utbrottet som en pandemi. ¹

Godkännande av pandemivaccin

I Sverige samverkar myndigheter och sjukvård för att snabbt kunna vidta förebyggande åtgärder vid utbrott av smittsamma sjukdomar, där vaccination är en av dessa åtgärder.

Pandemrix godkändes 2008 som pandemivaccin i EU i enlighet med gällande effekt- och säkerhetskrav. Godkännandet baserades bland annat på tester på cirka 5 000 frivilliga försökspersoner. ²

Pandemrix var ett så kallat prototypvaccin, utformat enligt samma princip som vanliga influensavacciner. Inför varje influensasäsong byts det inaktiverade smittämnet, som kallas antigen, ut i vaccinet för att motsvara de aktuella virustyperna i säsongens influensa. Influensavacciner innehåller vanligen 3‍–‍4 virusstammar, medan Pandemrix innehöll endast antigen från en virusstam. Till skillnad mot vacciner mot vanlig säsongsinfluensa innehöll Pandemrix också ett ämne (adjuvans) för att ge förstärkt skyddseffekt.

Pandemrix mot influensa A/H1N1 godkändes av EU‍-‍kommissionen den 29 september 2009, och i oktober kunde de första personerna i Sverige erbjudas vaccination. ⁴ Ytterligare studier på olika riskgrupper och barn genomfördes och utvärderades under hösten 2009.

Genomförande av vaccinationen

Under perioden oktober 2009 till april 2010 vaccinerades cirka 5,3 miljoner individer med Pandemrix i Sverige, ungefär 60% av befolkningen. Inom EU vaccinerades totalt 30,8 miljoner individer i 19 EU/EES‍-‍länder.

I en utvärdering 2013 bedömde Smittskyddsinstitutet att vaccineringen resulterade i att man nationellt undvek cirka 100 dödsfall och drygt 200 intensivvårdsfall, liksom cirka 1 750 patienter i slutenvård. ⁶

Inrapportering av misstänkta biverkningar

Från att vaccinationen startade i Sverige i oktober 2009 och fram till den avslutades under våren 2010 uppmuntrades både hälso- och sjukvård och allmänhet att rapportera in misstänkta biverkningar. Sammanställningar av inkomna rapporter publicerades löpande på Läkemedelsverkets webbplats.

I maj 2010 publicerade Läkemedelsverket en sammanställning av samtliga inrapporterade misstänka biverkningar i Sverige under oktober 2009 - april 2010. Totalt inkom 4 380 rapporter om misstänkta biverkningar avseende Pandemrix, av de 2 150 från hälso- och sjukvården och drygt 2 000 från patienter/allmänhet. ³

Rapporterna stämde överens med vad de kliniska prövningarna hade visat och vad som brukar förväntas vid vaccination, till exempel reaktioner vid injektionsstället (ömhet, svullnad, rodnad) eller systemiska tecken som inflammation, feber och huvudvärk. Dessa är förväntade reaktioner från kroppens immunförsvar vid vaccination. Vid tiden för sammanställningen hade ingen rapport om narkolepsi som misstänkt biverkning rapporterats in.

Inrapporterade fall av narkolepsi

Under sommaren 2010 inkom flera rapporter om misstänkta fall av narkolepsi hos barn och ungdomar i Sverige efter vaccinationen. Antalet rapporterade misstänkta fall i åldern 19 år och yngre översteg förväntad förekomst av narkolepsi i åldersgruppen. Samtidigt inkom en liknande biverkningssignal från Finland.

I augusti 2010 startade den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, på begäran av EU‍-‍kommissionen, en utredning angående eventuellt orsakssamband mellan Pandemrix och narkolepsi. EMA bedömde att ett samband inte kunde fastslås, men att ytterligare studier krävdes. ¹³

Både Sverige och Finland genomförde registerstudier under 2010 och 2011, vilka gav stöd för ett möjligt samband mellan vaccination med Pandemrix och insjuknande i narkolepsi. ^{7, 9} Resultaten från dessa studier bidrog till att EMA i juli 2011 ändrade rekommendationerna för användningen av Pandemrix. ¹² Vaccinet avregistrerades i augusti 2015.

Stor studie påvisade riskökningen

Läkemedelsverket hade även tagit initiativ till andra studier för att bedöma riskökningen i större detalj, belysa möjliga verkningsmekanismer och undersöka tidsförhållandena mellan vaccination och insjuknande.

I mars 2013 presenterades en omfattande studie utförd av Läkemedelsverket, Karolinska Institutet och sju landsting och regioner där man jämförde registerdata för 3,3 miljoner vaccinerade och 2,5 miljoner ovaccinerade individer för perioden oktober 2009 - december 2011. Syftet var att bedöma risken för att drabbas av neurologiska eller immunrelaterade och autoimmuna sjukdomar efter vaccination med Pandemrix.

I studien noterades en riskökning för att drabbas av narkolepsi efter Pandemrix på cirka tre gånger i åldersgruppen 0‍–‍19 år. I åldersgruppen 20‍–‍29 år sågs en fördubblad risk och i högre åldrar ingen säkerställd riskökning. I studien kunde inga riskökningar för andra neurologiska eller autoimmuna sjukdomar påvisas. ¹¹

Antalet drabbade är svårbedömt

Fram till 2020 har totalt 394 fall av narkolepsi som misstänkt biverkning efter vaccinationen med Pandemrix rapporterats in till Läkemedelsverket. Eftersom individer kan drabbas av narkolepsi oavsett om man vaccinerat sig med Pandemrix eller inte så går det inte att fastställa enskilda samband med vaccinationen.

Antalet inrapporterade misstänkta biverkningar, antalet patienter som fångas via registrering i hälso- och sjukvårdens journalsystem och antal patienter som fått ersättning av Läkemedelsförsäkringen skiljer sig åt. Det faktum att uppgifter från olika källor redovisas som mått på hur många som insjuknat innebär att siffrorna kan variera och leda till missförstånd. Eftersom risken att insjukna minskar över tid efter vaccination är också valet av tidsperiod av betydelse för hur man kan beräkna risk och antal fall.

Efter justering mot normalförekomsten av narkolepsi bedömer Läkemedelsverket att cirka 150‍–‍200 individer drabbades av narkolepsi till följd av vaccineringen med Pandemrix.

Vad är narkolepsi?

Narkolepsi är en neurologisk sjukdom som innebär att hjärnan inte kan styra över vakenhet och sömn. Det gör att personer med sjukdomen blir mycket trötta under dagen och får sömnattacker som inte går att förhindra. Till symtomen hör också kataplexi som innebär plötslig kraftlöshet och en känsla av förlamning i samband med känslor som glädje och ilska.

Sjukdomen är känd sedan slutet av 1800‍-‍talet. Den exakta förekomsten idag är inte klarlagd, men man räknar med cirka ett nytt fall per 100 000 individer årligen. Man räknar med att 4 500 personer lever med narkolepsi i Sverige. ⁵

Lång tid mellan symtom och diagnos

De trötthetssymtom som är förknippade med narkolepsi kommer ofta smygande över längre tid. Det försvårar sjukvårdens bedömning, och kan leda till försenad diagnos.

I en studie som Läkemedelsverket publicerade i juni 2016 hade registerdata från cirka 200 personer som vaccinerats med Pandemrix och senare utvecklat narkolepsi undersökts. Genomsnittstiden från att patienten första gången rapporterat symtom till att senare diagnosticerats med narkolepsi var i genomsnitt 67 veckor, i några fall över två år. ⁸

Vad orsakar narkolepsi?

Läkemedelsverket har sedan 2010 koordinerat ett antal studier för att belysa möjliga mekanismer bakom insjuknande i narkolepsi. Genomförda studier har inte kunnat visa på någon enskild faktor i vaccinet som kan förklara insjuknande i narkolepsi. Ärftliga faktorer av betydelse för immunförsvaret, liksom exponering för influensaviruset i sig, har framförts som möjliga bakomliggande faktorer. En sådan ärftlig faktor är HLA‍-‍vävnadstypen DQB1 0602, som samtliga som drabbas av den svårare formen av narkolepsi har.

Nyare forskning kring orsaken till narkolepsi har visat att det finns likheter mellan strukturer på influensaviruset A/H1N1 och på de celler i hjärnan som producerar ämnet hypokretin (orexin), vilket är nödvändigt för kroppens sömnreglering. Det leder till att det egna immunsystemet kan angripa dessa celler och slå ut produktionen av hypokretin, med narkolepsi som följd. ¹⁴

Referenser