Försökspersoner och informerat samtycke

Definitioner

I EU-förordning 536/2014 (Clinical Trials Regulation, CTR) ges bland annat definitioner för:

Samtyckesprocessen

Ett informerat samtycke ska, enligt artikel 29 i CTR, vara skriftligt och ska dateras och signeras av försökspersonen eller dess lagligen utsedda ställföreträdare samt av den person som ger informationen.

Om försökspersonen inte kan skriva själv, det vill säga inte kan underteckna samtycket, får samtycke ges och dokumenteras på annat lämpligt sätt i närvaro av minst ett oberoende vittne. I det fallet ska vittnet datera och underteckna det informerade samtycket.

Den skriftliga informationen och det signerade samtycket ska förvaras på prövningsstället, och en kopia ska ges till försökspersonen eller dess ställföreträdare.

Enligt Läkemedelsverkets föreskrift HSLF-FS 2021:109 ska den person som ansvarar för att inhämta informerat samtycke också vara den som genomför intervjun som anges i artikel 29.2 c i CTR. Grundregeln är därför att det är legitimerad läkare eller legitimerad tandläkare som ansvarar för att genomföra intervjun och inhämta samtycke till deltagande i en klinisk läkemedelsprövning. Om det finns särskilda skäl kan Läkemedelsverket medge undantag, och samtycke kan då inhämtas av annan hälso- och sjukvårdspersonal. Exempel kan vara att behandling enligt prövningsprotokollet måste inledas under omständigheter där läkare inte kan närvara, till exempel under ambulanstransport.

Förfarandet för inhämtande av samtycke ska beskrivas i detalj i prövningsprotokollet. Om någon annan yrkeskategori än läkare/tandläkare föreslås inhämta samtycke ska sponsor motivera varför det är nödvändigt.

Information till försökspersonen – innehåll

Vad som ska framgå av informationen till försökspersoner anges i artikel 29 i CTR.

Informationen ska göra det möjligt för försökspersonen att förstå:

• beskrivning av prövningens syfte, nytta, konsekvenser, risker och olägenheter
• försökspersonens rättigheter och garantier avseende skydd för sig själv och då särskilt personens rätt att vägra att delta och rätten att när som helst avsluta sitt deltagande i den kliniska prövningen, utan negativa följder och utan att behöva motivera sitt beslut
• beskrivning av genomförandet av prövningen och hur länge försökspersonen förväntas delta
• möjliga behandlingsalternativ och uppföljning om försökspersonens deltagande i den kliniska prövningen avbryts
• rätten till ersättning för eventuella skador.

EU-prövningsnumret ska framgå, liksom information om hur man med hjälp av detta nummer så småningom kan få ta del av prövningens resultat i EU-databasen, där en sammanfattning som är begriplig för lekmän ska tillgängliggöras.

Informationen ska vara uttömmande, kortfattad, tydlig, relevant och begriplig för en lekman. Informationen ska vara skriftlig och ges till försökspersonen eller dennes lagligen utsedda ställföreträdare. Förutom den information som listas i artikel 29 bör rekommendationer från Etikprövningsmyndigheten beaktas.

Notera att det ska finnas signaturrader för både försöksperson och den som inhämtar samtycket på samtyckesformuläret.

När informationen ska förmedlas ska man särskilt beakta informationsbehoven hos specifika patientgrupper och enskilda försökspersoner, och använda lämpliga metoder för att förmedla informationen.

Klusterprövningar

Artikel 30 i CTR beskriver en förenklad form av insamling av samtycke från en grupp av försökspersoner snarare än från enskilda försökspersoner, så kallade klusterprövningar. Detta förfarande får bara användas om det är tillåtet i den aktuella medlemsstaten. I läkemedelslagen (2015:315) framgår att det inte är tillåtet i Sverige.

Skydd av försökspersoner och informerat samtycke - speciella villkor

En klinisk läkemedelsprövning får endast genomföras om alla villkor i artikel 28 i CTR är uppfyllda. Dessutom anger lagtexten vad som ska vara uppfyllt för följande sårbara grupper av försökspersoner:

Kliniska prövningar på försökspersoner som inte är beslutskompetenta

En klinisk prövning på försökspersoner som inte själva är beslutskompetenta och som inte har gett (eller som inte vägrat att ge) informerat samtycke före beslutsinkompetensens inträde, får genomföras endast om alla villkor i artiklarna 28 och 31 i CTR är uppfyllda.

• Enligt Läkemedelslagen är det en god man eller förvaltare, enligt 11 kap. 4 eller 7 § föräldrabalken, med behörighet att sörja för den enskildes person, som är den lagligen utsedda ställföreträdaren för en försöksperson som inte är beslutskompetent på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något annat liknande förhållande. Denne ställföreträdare får ge informerat samtycke till en klinisk läkemedelsprövning på försökspersonens vägnar.
• Försökspersonen som inte är beslutskompetent ska ha blivit informerad om prövningen på ett sätt som är anpassat till dennes förmåga att förstå. Personen ska i möjligaste mån delta i inhämtandet av informerat samtycke.
• Om försökspersonen som inte är beslutskompetent men har förmåga att inta en ståndpunkt och kan bedöma informationen vägrar att delta i prövningen eller när som helst vill avsluta sitt deltagande ska prövaren respektera detta.
• Inga incitament eller ekonomiska förmåner ska ges till försökspersonen eller dess ställföreträdare, förutom ersättning för utgifter och inkomstförluster direkt kopplade till deltagandet i prövningen.
• Prövningen ska vara avgörande för behandlingen av försökspersoner som inte är beslutskompetenta och data av motsvarande giltighet ska inte kunna erhållas i kliniska prövningar på personer som kan ge sitt eget samtycke, eller genom andra forskningsmetoder.
• Prövningen ska ha direkt samband med ett medicinskt tillstånd som den berörda försökspersonen lider av.
• Det ska finnas vetenskapliga skäl att anta att deltagandet i prövningen för en försöksperson som inte är beslutskompetent medför:
  • att direkt nytta överväger riskerna och bördorna, eller
  • att viss nytta för den population som representeras när den kliniska prövningen har ett direkt samband med det livshotande eller försvagande medicinska tillstånd som försökspersonen lider av samt att den kliniska prövningen innebär minimala risker och bördor jämfört med standardbehandlingen av det tillstånd som försökspersonen lider av.

Kliniska prövningar på underåriga

• En klinisk prövning på underåriga får genomföras endast om alla villkor i artiklarna 28 och 32 i CTR är uppfyllda. Det ställs bland annat krav på att underåriga försökspersoner ska informeras om prövningen av prövare eller annan i prövningsgruppen som har erfarenhet av att arbeta med barn. Informationen ska anpassas efter barnets ålder och mentala mognad. Informationen ska vara både muntlig och skriftlig.

Det finns också nationella bestämmelser att beakta:

• Med underårig avses i Sverige en person som är yngre än 18 år. 
  Enligt läkemedelslagen är det vårdnadshavarna som är de lagligen utsedda ställföreträdare som får ge informerat samtycke till en klinisk läkemedelsprövning på en underårig försökspersons vägnar.
  Notera att om det finns två vårdnadshavare måste båda signera och datera samtycket innan någon studierelaterad åtgärd genomförs. Undertecknandet behöver dock inte ske vid samma tidpunkt.
  Om en vårdnadshavare befinner sig på annan ort kan samtycket i brådskande fall skickas på digital väg (till exempel per e-post) och senare bekräftas med originalhandling. 
• Enligt läkemedelslagen ska en underårig försöksperson som har fyllt 15 år också själv ge sitt informerade samtycke till att delta i den kliniska läkemedelsprövningen, under förutsättning att den underårige inser vad prövningen innebär för honom eller henne.
  Om en underårig försöksperson under loppet av en klinisk prövning fyller 15 år ska, enligt läkemedelslagen, personens uttryckliga informerade samtycke inhämtas innan den försökspersonen kan fortsätta delta i den kliniska prövningen.
  En försöksperson som fyllt 15 år och lämnat sitt samtycke enligt ovan, behöver inte lämna ett nytt samtycke om han eller hon fyller 18 år under prövningens gång.

Kliniska prövningar på gravida eller ammande kvinnor

En klinisk prövning på gravida eller ammande kvinnor får genomföras endast om alla villkor i artiklarna 28 och 33 i CTR är uppfyllda.

Kliniska prövningar i nödsituationer

I en klinisk prövning vid en nödsituation får en försöksperson inkluderas, och vid samma tidpunkt en första intervention enligt protokollet genomföras, innan informerat samtycke har kunnat inhämtas. Prövningsprotokollet ska beskriva hur informations- och samtyckesprocessen ska ske i förhållande till inkludering av försökspersonen.

Förutsättningen är att alla omständigheter i artikel 35 i CTR gäller:

• På grund av ett plötsligt livshotande eller annat plötsligt allvarligt medicinskt tillstånd är försökspersonen oförmögen att på förhand ge sitt informerade samtycke och att på förhand motta information om den kliniska prövningen.
• Det finns vetenskapliga skäl att anta att försökspersonens deltagande i den kliniska prövningen kan medföra en direkt klinisk relevant nytta för försökspersonen, som resulterar i en mätbar hälsorelaterad förbättring som minskar försökspersonens lidande och/eller förbättrar hans eller hennes hälsa eller diagnosen för dennes tillstånd.
• Det är omöjligt att inom behandlingsfönstret på förhand ge all information till och inhämta samtycke från försökspersonens lagligen utsedda ställföreträdare.
• Den kliniska prövningen har ett direkt samband med försökspersonens medicinska tillstånd och att prövningens karaktär gör att den enbart kan utföras i nödsituationer.
• Den kliniska prövningen innebär en minimal risk och börda för försökspersonen jämfört med standardbehandling av dennes tillstånd.
• Efter den första interventionen ska prövaren inhämta informerat samtycke för att försökspersonen ska få fortsätta att delta i prövningen. När det gäller försökspersoner som inte är beslutskompetenta samt underåriga ska prövaren så fort som möjligt informera försöksperson och den lagligen utsedda ställföreträdaren (god man/förvaltare eller vårdnadshavare) och inhämta informerat samtycke från ställföreträdaren.
• När det gäller andra försökspersoner ska prövaren så fort som möjligt informera försökspersonen eller ställföreträdaren, beroende på vilket som går snabbast. Informerat samtycke inhämtas från försökspersonen eller ställföreträdaren, beroende på vilket som går snabbast. Om ställföreträdaren är den som ger samtycke, ska samtycke inhämtas från försökspersonen så fort han eller hon förmår för att få fortsätta deltagandet i prövningen.
  Om försökspersonen eller i förekommande fall dess ställföreträdare inte samtycker ska han eller hon informeras om sin rätt att motsätta sig användningen av insamlade data.