Läkemedelshanteringsfel
- Publicerad: 18 november 2019
- Senast uppdaterad: 18 november 2019
Ett läkemedelshanteringsfel är en oavsiktlig avvikelse vid läkemedelshantering, som leder till, eller som skulle kunna leda till en vårdskada.
Eventuella risker i samband med den praktiska hanteringen av ett läkemedel kan inte alltid förutses innan det godkänns, utan fångas ofta upp när läkemedlet börjar användas kliniskt. Till exempel läkemedelsnamn och förpackningsutseende prövas och godkänns alltid enligt fastställda riktlinjer, men trots det kan förväxlingar eller andra problem ibland uppstå vid användning.
Vanliga exempel på läkemedelsavvikelser är förväxlingar mellan läkemedelskoncentrationer, administrering av stamlösning som egentligen är avsedd för fortsatt spädning och felaktig rimlighetsbedömning av dosen utifrån barns storleksskillnad.
Om läkemedelsavvikelser tros bero på fel i läkemedelshanteringen ska vårdgivaren analysera och rapportera händelsen och genom systematiskt kvalitets- och ledningsarbete förebygga att felen upprepas. Till exempel kan lokala instruktioner behöva ses över. Även vårdnadshavaren och barnet behöver vara välinformerade om hur och när de ska agera vid misstanke om läkemedelshanteringsfel.
Identifierade risker behöver följas upp på ett strukturerat sätt. Det finns flera olika metoder beskrivna för hur läkemedelshanteringsfel kan detekteras och analyseras för att kunna bidra till ett systematiskt lärande, och i längden förebyggas.