Kvalitetsledningssystem för medicintekniska produkter

Syftret med ett QMS är att på effektivast möjliga sätt säkerställa efterlevnad av samtliga krav i MDR och IVDR som är tillämpliga för den egna verksamheten och produkterna. Ett av villkoren i MDR för att man ska kunna tillämpa övergångsbestämmelserna för legacyprodukter är att man har ett kvalitetsledningssystem.

Ett kvalitetsledningssystem ska ge stöd för att systematiskt utveckla, följa upp och säkerställa kvaliteten i verksamheten, att alla gör det de ska, på det sätt som man har bestämt, och att det fungerar som man har planerat. Ibland används även termerna ”kvalitetssystem” eller ”QMS” (engelska Quality Management System), som betyder samma sak. Kvalitetsledningssystemet är ett av ledningens viktigaste verktyg för att styra och utvärdera arbetet. Verksamheten kan vara organiserad på olika sätt, till exempel som ett företag, en koncern eller en avdelning. Det finns krav på och erfarenhet av kvalitetsledning inom många områden. Det är därför viktigt att man säkerställer att man har ett QMS som är lämpligt för medicintekniska produkter.

Om kvalitetslednings­systemets omfattning och format

I praktiken består ett kvalitetsledningssystem av en uppsättning dokument som beskriver vad som ska göras, hur och av vem och som styr hantering av de redovisande dokument som visar att så har skett. Det finns inga krav på antalet dokument, hur långa dokumenten ska vara, eller vilka rubriker som ska finnas. Det kan anpassas efter organisationens storlek, komplexitet, erfarenhet och preferens. Det beror också på vilka produkter man tillverkar, till exempel deras riskklass. Varje organisation behöver själv ta ställning till vad som är lämpligt. Det vanligaste är att ett QMS innehåller minst cirka 20 styrande dokument, även för små organisationer, men det finns även system som innehåller hundratals styrande dokument. Det är ofta olämpligt att köpa in ett ”färdigt” QMS och ta det i bruk, utan anpassning till den egna verksamheten, även om en paketlösning kan underlätta för att komma igång med det egna arbetet.

Det finns inga krav på formatet för ett QMS. Det kan vara pappersbaserat eller bygga på en mer eller mindre avancerad IT-lösning. Elektroniska kvalitetsledningssystem kallas ofta för ”eQMS”. Erfarenheten visar att allt fler går över till IT-lösningar, för att smidigt kunna hantera dokumenten utan alltför mycket administration. Det finns en mängd olika IT-system som har olika innehåll och flexibilitet och som medför olika kostnader.

Det finns många sätt att strukturera dokumenten i sitt QMS och många olika benämningar på olika dokumenttyper, till exempel processer, procedurer, instruktioner, metoder, SOP:ar, blanketter, formulär, mallar och så vidare. Här kan man välja det som passar den egna verksamheten bäst, under förutsättning att man uppfyller de krav som ställs i MDR/IVDR samt det som följer av detta och kan visa detta på ett lämpligt sätt. Krav på kvalitetsledningssystemets innehåll och tillämpning kan även ställas från andra håll, till exempel standarder, regelverk i andra länder, kunder, samarbetspartners eller interna policyer. Som tillverkare, eller annan aktör, inom EU måste man uppfylla kraven i MDR/IVDR men det finns inget som hindrar att man genom sitt ledningssystem även hanterar och uppfyller sådana andra krav.

Läkemedelsverket rekommenderar eller beslutar inte vilket system eller format som en tillverkare ska använda. Däremot kommer Läkemedelsverket kunna granska en tillverkares kvalitetsledningssystem i sin marknadskontroll.

Utveckling och implementering av ett kvalitetslednings­system

Utveckling och implementering av ett QMS kan i princip beskrivas i tre steg:

1. Man måste själv läsa och förstå kraven som gäller för ens verksamhet. Det finns flera olika sätt att i praktiken uppfylla dessa krav.
2. Utifrån kraven måste man själv bestämma hur man ska göra för att uppfylla dem, beskriva det i sina styrande dokument, och se till att alla i organisationen vet vad som gäller och att man jobbar så.
3. Man måste kontrollera att organisationen jobbar enligt systemet, utvärdera hur det fungerar, och förbättra sitt system om det behövs.

Som tillverkare behöver man kunna visa att man har ett QMS, att man har implementerat det, det vill säga att det följs i hela organisationen, att man systematiskt utvärderar det och agerar för att förbättra systemet när det behövs. Man behöver även bevaka när det kommer nya krav och se till att dessa tas om hand i systemet. Sådana krav kan vara lagkrav eller andra tillämpliga krav.

Vilka ska ha ett kvalitetslednings­system?

I MDR och IVDR finns de huvudsakliga kraven på att ha ett kvalitetsledningssystem bland kraven på (den legala) tillverkaren i artikel 10, men även andra aktörer kan behöva ha ett kvalitetsledningssystem.

• Tillverkare (inkl. tillverkare av specialanpassade produkter) ska ha ett QMS enligt artikel 10.9 i MDR respektive 10.8 i IVDR.
• De som egentillverkar produkter inom en hälso-/ sjukvårdsinstitution ska ha ett QMS enligt artikel 5.5b i både MDR och IVDR. Det finns även andra krav på kvalitetsledningssystem som gäller för hälso- och sjukvården, som inte finns med i MDR eller IVDR. Laboratorier kan till exempel välja att vara ackrediterade enligt ISO 15189 eller ISO 17025, som ställer krav på kvalitetsledning.
• Distributörer eller importörer som utför aktiviteter som normalt ska utföras av tillverkaren, till exempel ompackning eller ändring av bruksanvisning, ska ha ett QMS, enligt artikel 10 eller 16, beroende på vilka ändringar de gör. Det kan även vara lämpligt för andra distributörer eller importörer att ha ett QMS för att uppfylla kraven i art 13 respektive 14 i MDR och IVDR, även om detta inte är direkta krav.
• De som utför reprocessing av engångsprodukter enligt artikel 17 i MDR ska ha ett QMS.
• De som tillverkar NMI (nationella medicinska informationssystem ska ha ett QMS enligt HSLF-FS 2022:42, kapitel 2, paragraferna 14, 18 och 19 samt kapitel 6, paragraf 1.
• Information om bedömning av kvalitetsledningssystemets innehåll finns i bilaga 6, kapitel 2.

Tillverkare av prövningsprodukter (MDR) respektive produkter för prestandastudier (IVDR) behöver INTE ha ett QMS, men det kan vara en fördel att ha ett QMS även om det inte är ett formellt krav.

Om ens verksamhet berörs av kraven på att ha ett QMS beror alltså på hur man är organiserad, vem som gör vad, och man kan även omfattas (till exempel indirekt) om man är underleverantör, importör, distributör, fristående säljare, och så vidare. MDR och IVDR ställer även krav på att anmälda organ ska ha ett QMS.

Tillverkarens QMS ska omfatta alla delar och enheter av deras organisation som hanterar kvaliteten hos processer, förfaranden och produkter. Det ska styra de strukturer, skyldigheter, förfaranden, processer och ledningsresurser som krävs för att genomföra de principer och åtgärder som behövs för att säkerställa efterlevnad av bestämmelserna i MDR respektive IVDR.

OBS! Enligt krav i övergångsbestämmelserna i MDR artikel 120 ska tillverkaren ha infört ett kvalitetsledningssystem i enlighet med artikel 10.9 senast den 26 maj 2024. I annat fall måste man ha gått över till MDR i sin helhet.

Kvalitetslednings­systemets innehåll

Det finns många olika regelverk och standarder som ställer olika krav på vad ett kvalitetsledningssystem ska innehålla. Oavsett regelverk och standard brukar de mest centrala procedurerna i ett QMS vara:

• dokumenthantering
• tillverkning (produktion)
• produktutveckling
• ändringshantering
• avvikelsehantering
• riskhantering
• ansvar och befogenheter.

Kraven på vad ett kvalitetsledningssystem för medicintekniska produkter ska innehålla finns huvudsakligen i MDR artikel 10.9 respektive IVDR artikel 10.8, som avser tillverkarens QMS. Om man väljer att tillämpa en standard för sitt kvalitetsledningssystem, till exempel ISO 13485, kan ytterligare krav tillkomma ur detta. Det kan även finnas krav från andra håll, till exempel den egna organisationen eller från kunder, som ställer krav på innehållet. Detta kan till exempel vara krav på miljöledning, arbetsmiljöledning och social hållbarhet. Många väljer att ha ett enda ledningssystem som hanterar alla tillämpliga krav, med det går även bra att arbeta med separata system, för till exempel kvalitetsledning och miljöledning. Oavsett hur man väljer att utforma sitt QMS ska det gå att förstå dess omfattning.

Kraven i MDR/IVDR anger att tillverkarens QMS åtminstone ska:

• upprättas, dokumenteras, genomföras, underhållas, hållas uppdaterat och kontinuerligt förbättras
• stå i proportion till riskklass och produkttyp
• säkerställa efterlevnad av kraven i MDR/IVDR
• omfatta alla delar och enheter av organisationen som hanterar kvaliteten hos processer, förfaranden och produkter
• styra de strukturer, skyldigheter, förfaranden, processer och ledningsresurser som krävs för att genomföra de principer och åtgärder som behövs för att säkerställa efterlevnad av bestämmelserna i MDR/IVDR
• styra och beskriva tillverkning (produktion) enligt den tekniska dokumentationen för varje produkt
• omfatta åtminstone:
  • en strategi för efterlevnad av bestämmelserna i MDR/IVDR, inklusive bedömning av överensstämmelse och ändringshantering
  • identifiering av tillämpliga allmänna krav på säkerhet och prestanda (”GSPR” i bilaga I) samt hantering av dessa krav
  • ledningens ansvar,
  • resurshantering, inklusive val och kontroll av leverantörer och underleverantörer,
  • riskhantering
  • klinisk utvärdering och klinisk uppföljning efter utsläppandet på marknaden (PMCF) för MDR-produkter, respektive prestandautvärdering och prestandauppföljning efter utsläppandet på marknaden (PMPF) för IVDR-produkter
  • produktrealisering, inklusive planering, konstruktion, utveckling, produktion och tillhandahållande av tjänster,
  • kontroll av tilldelning av UDI
  • upprättande, genomförande och underhåll av ett system för övervakning av produkter som släppts ut på marknaden (PMS)
  • hantering av kommunikation med behöriga myndigheter, anmälda organ, andra ekonomiska aktörer, kunder och/eller andra intressenter,
  • processer för att rapportera allvarliga tillbud (incidenter) och korrigerande säkerhetsåtgärder på marknaden (FSCA) inom ramen för säkerhetsövervakning (vigilans)
  • hantering av korrigerande och förebyggande åtgärder (CAPA) och kontroll av deras ändamålsenlighet,
  • processer för övervakning och mätning av resultat, dataanalys och produktförbättring.

QMS-krav för de som märker om eller packar om produkter

Om man som distributör eller importör förändrar en medicinteknisk produkt (till exempel ändrar produktens märkning, bruksanvisning eller det avsedda ändamålet) så kan det innebära att man genom detta tar över hela tillverkaransvaret för produkten, och då även alla krav på att ha ett kvalitetsledningssystem enlig artikel 10.9 i MDR respektive 10.8 i IVDR, på samma sätt som alla tillverkare.

Under vissa förhållanden kan dock vissa ändringar av produktens märkning och/eller förpackning göras av en distributör eller importör, utan att de blir tillverkare. Detta beskrivs i MDR/IVDR artikel 16. Sådana distributörer eller importörer behöver ha ett QMS för att säkerställa att produktens ursprungsskick bevaras och att den ompaketerade produktens förpackning inte är bristfällig, av dålig kvalitet eller smutsig.

Ett kvalitetsledningssystem behöver då finnas för att styra följande processer:

• översättning av informationen är korrekt och uppdaterad
• tillhandahållande av bruksanvisning eller märkning som är översatt eller kompletterad på grund av lokala krav (exempelvis tillgänglighetsanpassning)
• ändringar av ytterförpackningen pga lokala krav
• distributören eller importören underrättas om korrigerande åtgärder som tillverkaren vidtar.

Regelverk, ISO‍-‍standarder, certifiering och ackreditering

Det finns inga krav i MDR/ IVDR på att följa någon standard och det finns heller inga krav på certifiering eller ackreditering enligt någon standard. Det finns dock flera ISO-standarder om just kvalitetsledningssystem som beskriver bästa praxis (”best practice”) inom respektive område. Man bör därför följa de standarder som är tillämpliga för medicinteknik, både för till exempel kvalitetsledningssystem och riskhantering.

Vissa standarder är även harmoniserade med MDR och/eller IVDR vilket betyder att de utvecklats och/eller utvärderats i förhållande till regelverket. Det finns då bilagor i standarden (kallas vanligen ZA, ZB och så vidare) som visar hur den överensstämmer med kraven i förordningarna. Om man kan visa att man uppfyller en harmoniserad standard, till exempel genom ISO-certifiering, så finns en presumtion att man genom detta uppfyller motsvarande delar av regelverken. Detta beskrivs i MDR och IVDR, artikel 8. Det är alltså viktigt att säkerställa vilka delar av regelverken som motsvaras av en harmoniserad standard. Den harmoniserade standarden ISO 13485 som handlar om kvalitetsledningssystem för just medicinteknik täcker till exempel inte alla krav på ett kvalitetsledningssystem (QMS) som finns i MDR respektive IVDR.

Några standarder som kan vara till god hjälp för att utveckla ett QMS för medicinteknik är:

• ISO 13485 Medicintekniska produkter – Ledningssystem för kvalitet – Krav för regulatoriska ändamål
• ISO 14971 Medicintekniska produkter – Tillämpning av ett system för riskhantering för medicintekniska produkter
• ISO 14155 Klinisk prövning av medicintekniska produkter - God klinisk praxis
• ISO 20916 In vitro diagnostic medical devices – Clinical performance studies using specimens from human subjects – Good study practice
• ISO 20416 Medicintekniska produkter – Tillverkarens övervakning av produkter som släppts ut på marknaden
• ISO 15223 Medicintekniska produkter – Symboler att användas vid märkning av produkt och information till användare
• ISO 20417 Medical devices — Information to be supplied by the manufacturer
• IEC 62366 Medicintekniska produkter – Del 1: Tillämpning av metoder för att säkerställa medicintekniska produkters användarvänlighet
• IEC 62304 Elektrisk utrustning för medicinskt bruk – Livscykelprocesser för programvara
• ISO 9001 Ledningssystem för kvalitet – Krav (kan vara lämpligt och tillräckligt för underleverantörer)
• ISO 15189 Kliniska laboratorier – Krav på kvalitet och kompetens
• ISO 17025 Allmänna kompetenskrav för provnings- och kalibreringslaboratorier.

Det är skillnad mellan certifikat utfärdade som bevis på uppfyllelse av en ISO-standard och intyg som utfärdats som bevis för uppfyllelse av MDR eller IVDR. En ISO-certifiering eller en ackreditering räcker alltså inte för att man ska kunna hävda att man uppfyller kraven i MDR eller IVDR.
Vid frivillig certifiering granskas ledningssystemet av ett så kallat organ för bedömning av överensstämmelse (på engelska kallat conformity assessment body, ”CAB”). Som bevis på uppfyllelse av kraven utfärdas ett certifikat som anger verksamhetens namn, omfattningen av verksamheten och vilken standard som uppfylls.

Vid ackreditering genomförs granskning och bedömning av överensstämmelse av ett ackrediteringsorgan. Ackrediteringsorganet i Sverige är Swedac. Exempel på ISO-standarder som kan ligga till grund för ackreditering är ISO 17025 och ISO 15189 för laboratorieverksamhet. Om kraven uppfylls utfärdas ett ackrediteringsbevis för den verksamhet som omfattas.

Vid bedömning av överensstämmelse med kraven i MDR eller IVDR granskas ledningssystemet av ett så kallat anmält organ (på engelska kallat notified body, ”NB”). Som bevis på uppfyllelse av kraven utfärdas ett EU-intyg om kvalitetsledningssystem eller EU-intyg om kvalitetssäkring, som på engelska kallas ”certificates”. Dessa intyg (certifikat) ska alltså inte förväxlas med de ISO-certifikat som kan utfärdas vid frivillig ISO-certifiering.

Om andra system som krävs av förordningarna

MDR och IVDR ställer krav på tillverkaren att ha flera ”system”:

• System för kvalitetsledning (artikel 10.9 i MDR respektive 10.8 i IVDR)
• System för riskhantering (artikel 10.2 i både MDR och IVDR)
• System för övervakning av produkter som släppts ut på marknaden (artikel 10.10 i MDR respektive 10.9 i IVDR)
• System för att registrera och rapportera tillbud och korrigerande säkerhetsåtgärder på marknaden (artikel 10.13 i MDR respektive 10.12 i IVDR)

Det är vanligt att man utformar ett ”integrerat ledningssystem”, det vill säga ett system som hanterar krav från flera olika områden, till exempel kvalitetsledning, riskhantering, övervakning av produkter, och så vidare. Det finns inget som hindrar att i ett och samma QMS täcker samtliga dessa krav och även krav från flera regelverk och standarder, men det går även bra att ha flera parallella system, om man föredrar det. Det viktigaste är att samtliga regulatoriska krav uppfylls och att man kan visa detta. Det finns heller inget hinder mot att lägga in ytterligare dokument (processer, procedurer, och så vidare) i sitt kvalitetsledningssystem och ändå få det certifierat enligt till exempel ISO 13485.

MDR och IVDR ställer även krav på att man ska använda information från sina system och procedurer för att utveckla och förbättra sitt kvalitetsledningssystem, så oavsett hur man strukturerar sina system och processer behöver man säkerställa att information kan överföras mellan dem.

Granskning och audit

Kvalitetsledningssystemet kan komma att granskas (kallas ibland även ”auditeras”) i olika sammanhang:

• Läkemedelsverket kan granska ditt QMS i samband med tillsyn, exempelvis en inspektion på plats eller administrativ kontroll, som del i Läkemedelsverkets marknadskontroll.
• Anmälda organ kan granska ditt QMS i samband med bedömning av överensstämmelse för dina produkter, beroende på deras riskklass och den väg för bedömning av överensstämmelse som du har kommit överens om med ditt anmälda organ.
• Organ för bedömning av överensstämmelse kan granska ditt QMS i samband med frivillig ISO-certifiering eller ackreditering.
• Ackrediteringsorgan kan granska ditt QMS i samband med frivillig ackreditering.
• Anmälda organ och Läkemedelsverket kan granska ditt QMS i samband med oannonserat besök.
• Din egen internrevisor kan granska ditt QMS i samband med internrevision (som krävs i till exempel ISO 13485).

Tänk på att göra det enkelt för den som ska granska, till exempel genom att ange dokumenttitel, dokumentnummer och versionsnummer på ett tydligt och lättöverskådligt sätt, samt att använda tydliga rubriker och hänvisningar. På så sätt frigörs resurser både i den egna verksamheten och hos den som ska utföra granskningen.